肺癌微波消融术后39 天合并大咯血病例报道并文献复习

荣振华，焦 言

（曹县人民医院综合介入科 菏泽 曹县 274400）

肺癌近几年发病率逐渐增多，是目前全球肿瘤发病率最高的肿瘤，肺癌的治疗以外科手术治疗为主的综合治疗，但大多数肿瘤患者因多种原因不能耐受常规外科手术治疗。对于无法手术的肺癌患者可以采取立体定向放疗，消融治疗，放射性粒子植入等局部治疗手段。肺癌微波消融是近几年兴起的一种肿瘤的热消融技术，因其创伤相对较小，并发症较少在临床上被临床医生日益重视，但是也可能会出现严重的并发症。本病例报道是肺癌微波消融术后39 天出现大咯血的病例，对其手术过程，处理流程及预后进行观察，并文献复习。

1 病例报道

患者男性，72 岁，因发现“肺癌并腰椎转移两年余”入院。患者于2015 年11 月在山东省肿瘤医院行肺穿刺活检确诊为肺腺癌，EGFR、ALK 检测为阴性。给予培美曲塞二钠加顺铂方案化疗7 个周期后，培美曲塞单药维持化疗，末次化疗结束时间为2016 年10 月1 日。患者既往有糖尿病史。患者2017 年8 月9 日行胸部强化CT：右肺上叶肿块约3.5×2.8cm 肿块，形态不规则，增强有不均匀强化（图1）。血CEA 检查33.648ng/ml，考虑肿瘤进展。拟行肿瘤微波消融术。患者于2017 年8 月14 日局麻CT 引导下经皮右肺肿瘤微波消融术，消融针选择ECO16G 冷循环消融针，多点多处消融，共消融时间11 分钟（图2）。术后第二天复查胸部CT 平扫，右肺上叶肿块周围磨玻璃变，未见明显气胸和胸腔积液，（图3）术后第三天患者病情平稳，开始给予培美曲塞二钠0.8g d1 加顺铂30mg d1 ～d3 化疗。化疗期间病情稳定，有少量痰中带血，给予云南白药两粒tid 口服。于2017 年8 月22 日出院。患者2017 年8 月29 日门诊复查，血常规及肝肾功能正常。

图1 术前CT 检查

图2 术中术中CT 检查

图3 术后48 小时后CT 检查

图4 术后33 天 CT 检查

患者第二次入院时间为2017 年9 月8 日，本次入院前三天开始出现间断发热，仍有痰中带血丝，最高体温达到39 度，入院检查血RT 示：WBC：11.15×109/L。2017年9 月12 日，复查胸部强化CT 检查见右肺上叶空洞，约5.6×8.1cm 大小壁薄，轻度强化（图4）。考虑患者消融后空洞形成，合并肺内感染。并告知患者注意卧床休息，有大咯血的风险。患者空腹血糖检查8.1mmol/L，餐后血糖监测最高达到20.7mmol/L。请内分泌科医师会诊，建议使用胰岛素，家属拒绝。调整降糖药物后，患者血糖控制尚可。 患者给予哌拉西林他唑巴坦3.375q 8h 抗炎治疗1周后，体温及血象恢复正常。继续给予原方案化疗。

患者2017 年9 月22 日，9:10 分开始出现大口咯血，呈鲜红色，喷射状。立即给患者采取去枕右侧卧位，垂体后叶素6u iv，尖吻蝮蛇血凝酶1u iv，NS 100ml 加垂体后叶素18u 静脉维持，咯血量逐渐减少。建议患者行支气管动脉栓塞术，家属拒绝。继续给予垂体后叶素静脉持续维持，患者每日卡出为暗黑色血液。2017 年9 月29 日，患者再次出现大口咯血，量约50ml，鲜红色。同家属沟通后，于2017 年9 月30 日行支气管动脉栓塞术。术中造影发现支气管动脉及锁骨上动脉有异常血管，给予明胶海绵颗粒加弹簧圈栓塞，栓塞满意。2017 年10 月1 日凌晨2 点再次出现咯鲜红色血液，量约100ml，继续静脉维持垂体后叶素治疗，咯血量逐渐减少，2017 年10 月3 日停止垂体后叶素，未在继续出血。

2018 年1 月3 日复查胸部强化CT 见右肺上叶空洞，最大面约4.5×4.3cm 大小，壁薄，轻度强化界限清晰。末次随访时间2018 年10 月12 日，未在出现咯血。

2 讨论

目前临床上常用的物理消融方法有热消融、冷消融、等温消融，其中热消融最常用的为射频消融和微波消融两种方法。微波针消融作用机理为在微波磁场作用下肿瘤组织内的水分子、蛋白质等分子自身产生高速振动使其之间相互碰撞、摩擦，迅速产生60℃～150℃的高温从而使肿瘤细胞发生凝固坏死[1]。有研究证实，微波消融可以作为早期不能耐受手术治疗NSCLC 患者的另一种选择[2]。一般消融后3 ～6 个月内影像学检查可出现消融后靶区（postablation target zone，PTZ）范围大于肿瘤病变区域范围，一般规律为消融后3 个月内消融靶区增大，3 个月后消融区域逐渐缩小或保持稳定，随着时间的推移肿瘤病变可出现以下几种转归：肿瘤病变区域缩小甚至完全消失、纤维化、空洞、肺不张、增大（可能肿瘤复发、进展及增生性纤维化）[3-4]。微波消融术中或术后常见的并发症有气胸、胸腔积液、出血（咳血、血胸）、肺内感染、空洞形成等。一般经过治疗后转归较好，很少有致死性并发症的发生。据相关统计[5]消融过程中出现出血的发生率约8%以下，但出现大咯血的发生率很低。该例患者术后39 天出现大咯血，考虑和消融后出现空洞和肺内感染有关。消融后出现肺内空洞可为并发症的一种，也可能是自然转归，其发生机理不详。空洞较小时可无临床症状，有报道称曲霉菌感染可能和空洞形成有关。但该患者出现空洞的原因不能不考虑和消融的时间过长和功率过大有关。目前针对肺癌微波消融的功率和时间的选择尚无统一定论，仅仅靠术中肿瘤内出现空泡和GGO 的范围来进行判断消融是否有效。叶欣等人建议如果要达到完全消融，PTZ 周围的GGO 至少要大于消融前GTR 边界5mm，最好达到10mm。

消融术后出现空洞的患者应警惕大咯血的风险，预防肺内感染可能会降低咯血的发生，应告知患者避免体力劳动、预防感冒，院外出现大咯血后的急救措施。咯血出现死亡的原因一般为窒息所致，保证肺通气是大咯血发生的抢救重点，应立即采取患侧卧位，必要时行健侧气管插管，保证健侧的通气。空洞出现大的咯血多数同体循环支气管动脉破裂出血有关，大的咯血保守治疗效果不好，建议行支气管动脉栓塞术来控制出血。