超声引导PTA 在动静脉内瘘狭窄中的应用研究

罗 茜，刘 洪

（重庆医科大学附属永川医院 重庆 402160）

动静脉内瘘为维持性血液透析的主要血管通路，其功能良好不仅可以延长透析患者的生存期，同时还可以减轻患者的痛苦，改善生存质量。而血管狭窄是动静脉内瘘建立最常见的并发症，极易引起内瘘血栓形成，最终使内瘘丧失功能，血液透析被迫停止。因此，及早发现内瘘狭窄，及时进行干预处理为提升动静脉内瘘开通率的关键。经皮穿刺腔内血管成型术（PTA）是新型的动静脉内瘘狭窄治疗新型技术，具有操作简单、疗效显著、创伤性少等优点，目前已成为了临床治疗本病的首选[1]。然而，以往临床主要是在放射监测下开展PTA 治疗，但其需要大型的医疗设备，而且放射性会对医护人员、患者造成一定的辐射性损害，具有一定的推广局限性。我院提高PTA 治疗的安全性，尝试在超声引导下进行PTA 治疗动静脉内瘘狭窄，获得了良好的效果，具体汇报如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2017 年9 月—2019 年9 月在我院进行超声引导下经皮穿刺腔内血管成型术治疗的78 例动静脉内瘘狭窄患者为研究对象，其中有42 例男，36 例女，年龄36 ～75 岁，平均（58.94±8.08）岁，透析时间1 ～3 年，平均（1.92±0.68）年。经彩超、CT 血管造影检查证实，以邻近正常血管相比，病变内瘘血管狭窄程度大于50%，或者狭窄段内瘘血管的内径绝对值小于2.5mm，符合PTA 术治疗适应症，术前已告知患者、家属手术治疗的目的以及术中、术后可能出现的不良反应，患者自愿接受手术治疗，签订了手术同意书。本次研究根据1 处内瘘狭窄接受1 次PTA 术治疗为1 个例次，78 例患者共进行101 例次PTA 治疗，所有患者均为自体动静脉内瘘。

1.2 方法

1.2.1 仪器 日本东芝Aplio-500 彩色多普勒超声仪；强生cordis powerflex extreme 球囊导管，直径7 ～8毫米；美敦力Admiral Xtreme 外周切割球囊及球囊扩张导管，直径5 ～6 毫米；相关鞘管、精细导丝、穿刺针、压力泵等。

1.2.2 具体操作方法 ①PTA 开展前进行彩超检查，确定内瘘血管狭窄的部位及其狭窄程度，测量狭窄血管与其邻近正常血管的内径比；②对患侧肢体进行消毒和常规铺巾，并在超声探头表面涂上耦合剂，套进无菌薄膜套；③在距离狭窄处大于5.0cm 以上的内瘘血管为此次治疗的穿刺点，进行局部麻醉，随后穿刺，针尖指向内瘘狭窄方向，见有回血后逐步缓慢置入导丝和鞘管。同时按照60.25IU/kg 的剂量静脉注射肝素，以使全身达到肝素化；④在超声指引下，缓慢置入精细导丝，使导丝的尖端经过内瘘狭窄处；⑤顺着精细导丝置入扩张球囊导管到内瘘狭窄处，要求放入的球囊直径与邻近正常血管内径比值为1.1；⑥在扩张球囊的压力泵内注入适量的0.9%氯化钠溶液，与球囊导管相连接后慢慢增加球囊内压，使其扩张到预定的血管内径为止，维持30s后缓慢抽水回缩球囊，反复进行2～3次，仔细观察血管扩张、球囊膨胀情况，并察看内瘘血流分布情况，测量血管内径；⑦当内瘘狭窄血管扩张到预定目标值后，停止扩张，拔出鞘管，并加压包扎穿刺点6h。

1.3 观察项目

记录78 例患者（101 例次）接受PTA 治疗的技术成功率以及临床成功率。其中，技术成功判断标准：PTA 治疗后，内瘘狭窄处的血管内径与邻近正常血管内径的比值≥70%；临床治疗成功的判断标准：PTA 治疗后，患者至少能够完成1次正常血液透析治疗，且血流量大于200ml/min[2]。此外，比较PTA 实施前后狭窄处血管内径、内瘘自然流量以及透析血流量变化情况，并记录术中患者并发症发生情况。

1.4 统计学方法

选用SPSS20.0 软件，计数资料以率表述，予以χ2检验，计量资料以（±s）表述，予以t检验，P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

78 例患者共进行101 例次超声引导下PTA 治疗，其中技术成功率达到97.03%（98/101），临床成功率93.07%（94/101）。而且PTA 术后患者狭窄处内径、内瘘自然流量以及透析血流量平均值均显著大于术前治疗（P＜0.05），见表。78 例患者术后均未出现静脉断裂、静脉撕裂等严重并发症，仅有3例局部出现肿胀，考虑为血管壁出现微小破损引起少量出血而致病，经弹力绑带加压包扎后症状消失。

图 典型病例

表 超声引导下PTA 手术前后相关指标比较（±s）

表 超声引导下PTA 手术前后相关指标比较（±s）

例次 狭窄处内径（mm）内瘘自然流量（ml/min）透析血流量（ml/min）术前 101 1.39±0.20 293.91±27.38 155.45±17.57术后 101 3.11±0.26 594.49±44.15 200.79±10.59 t - 52.290 58.148 22.215 P - 0.000 0.000 0.000

3 讨论

以往临床主要采用外科开放手术治疗动静脉内瘘狭窄，但开放性手术治疗创伤较大，会损耗血管资源，并会引起新狭窄病灶，疗效较差。随着介入治疗技术的不断发展，PTA 技术因具有微创、疗效确切、不破坏血管等优点而替代开放性手术，成为了本病治疗的首选方法。

本研究在超声引导下进行PTA 治疗，结果显示，101 例次在超声引导下进行PTA 治疗的技术成功率达到97.03%，临床成功率93.07%，且治疗后患者的狭窄处内径、内瘘自然流量以及透析血流量平均值均显著大于术前治疗，术后仅有3 例局部出现肿胀，可能为穿刺针部位血管壁受损伤、局部渗血引起周围组织肿胀，经弹力绑带加压包扎，局部冰敷后症状消失。此外术中有12例穿刺困难、穿刺时间较长，可能是由于内瘘狭窄时间长并发血栓性静脉炎，血管壁内膜纤维增生，管壁厚度增加、弹性降低，加上部分患者高龄、高血压、糖尿病并发血管壁硬化斑块形成等因素导致穿刺进针困难。本研究表明了超声引导下PTA 治疗动静脉内瘘狭窄具有较好的疗效和安全性。在超声引导下，可以取得较高质量、较清晰的图像，而且血管壁、血管腔与周围组织、血管腔与球囊导管、球囊壁与球囊腔之间均可见有明显的回声对比，能够清楚观察到手术操作情况，保证操作的有效性与安全性[3]。与此同时，笔者查阅相关文献发现，与X 线血管造影下PTA 治疗相比，超声引导下PTA 治疗具有以下优点[4-5]：①超声设备体积较小，且可移动，对治疗场所无严格的要求；②超声检查既可清晰观察到内瘘血管内的状况，又可察看到血管腔外、血管壁等结构形态，便于从整体上观察病变情况；③超声引导下进行手术操作可以实时动态显示精细导丝、扩张球囊导管的行进状况，避免血管穿孔等不良事件发生；④超声引导下能够随时察看到术中血流分布状况，及时发现是否有血栓形成，及早干预；⑤超声引导手术治疗无辐射损害，也无需使用造影剂，而且其治疗费用较低，更易被患者所接受。

综上所述，超声引导下进行经皮穿刺腔内血管成型术具有操作简单、无辐射、治疗成功率高、并发症少等优点，将其应用于动静脉内瘘狭窄治疗中能够直观观察到动静内瘘血管血流及管腔变化情况，并实时察看导丝、球囊的行进情况，临床应用价值高。