审计人员火眼金睛巧识保险欺诈赔案

王守春 胡振立 刘玉超/中航安盟财产保险有限公司审计稽核部

2018 年，中航安盟保险公司审计人员在对某分公司进行商险业务理赔专项审计时，发现了一起公司内部工作人员与投保人串通合谋，虚构车辆保险事故，骗取公司保险金的恶性保险欺诈案件。投保人王某的车辆在保险公司投保前实际已出险受损，为达到骗取保险金的目的，他伙同保险公司营销员通过提供虚假的验车照片成功投保。保单生效几天后立即报案，骗取了保险公司赔款一万余元。

一、事出反常必为妖

2018年4月，中航安盟保险公司审计人员在对某分公司的商险业务理赔专项审计时发现一起奇怪的车险案件。一辆在公司刚刚投保了四天的奥迪车，在宽敞的道路上斜着追尾一辆出租车，事故现场简单明了，追尾的奥迪车负全责，没有报当地的交警。就是这样一起简单的事故，引起了审计人员的注意。事故发生地点道路宽阔，出险时天气晴朗、驾驶员视野良好，驾驶员为一名28岁男性，具有7年驾龄，在没有其他因素干扰的情况下怎么可能斜着撞上路边的出租车了？出险时间在下午，排除疲劳驾驶等因素，理赔人员调查也未发现驾驶员有酒驾、换驾嫌疑。事出反常必为妖！结合该车投保后四天就出险，符合高风险赔案的基本特征，审计人员不由心中暗道：这个赔案只怕有些许问题。

二、碰撞损失不合理

审计人员调阅了赔案案卷，仔细研究了事故的现场查勘、拆解定损材料，竟然又发现了一些异常情况。标的车的定损拆解照片显示，奥迪车塑料前杠只撞出了轻微的凹痕，但前杠后面的钢制防撞梁严重变形甚至有部分撕裂。奥迪车内伤很严重啊！在这次碰撞中，莫非有人施展了“隔山打牛”大法？奥迪车不合常理的损伤，进一步引起了审计人员的重视。结合保单起保后仅仅四天出险的情况，审计人员怀疑标的车辆带着外伤投保，决定将审计工作重点从理赔转移到承保环节。

三、验标审计遇挫折

审计人员带着疑问调阅了标的车承保前的验车照片，乍一看奥迪车前后左右都没有伤，尤其是前杠，完好无损。审计人员非常失落，不禁自问：难道这是一起正常交通事故？自己想多了？自己的直觉出错了？审计人员将该疑问提交审计组内部研讨，根据多年审计经验，审计组长认为这个案件一定存在问题，不考虑其他疑问，车辆碰撞痕迹出现“隔山打牛”的情况几乎是不可能的，审计肯定在什么地方有遗漏。组长要求审计人员坚定信心，理清思路，相信自己的职业判断，继续追查。审计人员继续将验车照片作为检查的突破口，对照公司承保前验车的相关要求，多次仔细检查照片拍摄的合理性、规范性。功夫不负有心人，经过审计人员对验车照片的前后左右一番仔细研究还真发现了新的异常情况。

四、李逵李鬼都现身

按照公司承保前验标规定，要对标的车进行不同侧面拍照，保证标的车投保时存在的旧伤必须被完整记录在保单中。标的车是一辆黑色奥迪A6 轿车。再次检查其右后方向的验车照片，审计人员眼前一亮，标的车旁边竟然停放着一辆厂牌、型号与标的车一模一样的奥迪轿车，如图1 所示。这两辆同型号奥迪车停在一起是巧合，还是另有玄机？这难道就是传说中的“李逵与李鬼”？

审计人员拓宽审计思路，放大了每一张验车照片、查勘照片，标记照片中车辆的所有特点，包括后备箱亮条、轮胎厚度、轮毂辐条等，进行详细地分析对比，甚至车辆周围小树的特点都不放过，终于在纷繁复杂的信息中有了新的发现。

图1 标的车右后侧验标照片

事故现场照片奥迪车的右前侧轮毂有6 个辐条（如图2 所示），验标车辆右前侧轮毂竟然有7个辐条（如图3 所示）；从车前、车后不同角度拍摄的照片，标的车右后轮距离右侧树坑的位置和树坑的深浅明显不同；在同一验标时间，标的车照片一张在阴影里、一张在太阳下，如图4、图5所示。

针对上述疑点，审计组召开内部研讨会，大家经分析讨论，做出如下合理推测：标的车在我司投保前已出险，碰撞部位正好位于车辆右前方；此时标的车机动车损失保险正好脱保，车主王某为转嫁个人损失，串通我司验标工作人员，找一辆与标的车同型号车辆与标的车共同拍摄验标照片，凡是涉及出险部位（右前方）均用同型号的车辆代替，防止被我司核保人员发现标的车带伤投保。为验证上述推测，审计人员继续查找证据，竟然又发现一张问题照片。

五、原来你是故意的

在另一张疑似伪造的验标照片中，验标人员的手指故意遮挡住了审验车辆旁边另一辆轿车。若仔细分辨，会发现被遮挡的轿车也是一辆黑色轿车。从双方车辆停放位置推测，被故意遮挡的车辆应该就是标的车。审计推测，当时真正的标的车前部是有明显碰撞痕迹的，验标人为防止核保人员注意到并排停放的标的车引起怀疑，他在拍摄照片时故意用手遮挡，如图6所示。至此审计组基本可以判定，这是一起内外勾结的保险欺诈案件，虽然赔款金额只有一万余元，但案件的性质十分恶劣。为尽快将审计结论落实，根据掌握的现有证据，审计组研究后决定立即约谈案件中的验标人。

六、乘胜追击寻突破

图2 标的车事故现场照片

图3 验标车辆右前侧拍摄照片

图4 验标车辆右前方照片

经了解，公司车辆验标人小红系当地营业机构的保险营销员。在约谈中，审计人员出示了审计证据，提出多个疑问，要求小红做出合理解释。在强有力的证据面前，小红不得不吐露实情：王某的车在实际发生事故时刚好脱保，正常情况下该部分损失将只能由其个人承担；但当时王某在一位“懂保险”的高人指点下，通过朋友找到小红“帮忙”投保，同时找来一辆与自己的车型号一样的奥迪，让小红在验标时通过更换车辆牌照、遮挡、合成等手段拼凑部分虚假验车照片，掩盖标的车投保前已有损伤的事实，达到在公司投保、转嫁个人损失的目的。这些情况与审计人员的估计基本一致。在约谈现场，审计人员及时固化证据，并将相关问题及时向分公司管理层反馈。

七、严格追责清内鬼

审计组向分公司车险承保及理赔部门详细反馈了本案件的具体情况，相关部门同意立即开展整改，同时审计组也将该案件通报了分公司管理层。在审计部门的推动下，分公司立即对相关责任人进行查处，解除了与小红签订的代理协议，将其清理出代理人队伍，并列入公司代理人黑名单，各级机构永不录用。同时，公司理赔人员联系王某，严肃指出其保险欺诈的事实，要求其返回保险欺诈所得。面对我司的严正警告，王某仍百般抵赖，推卸责任，拒不承认保险欺诈的事实。经咨询公司法律顾问，因公司难以取得王某从事保险欺诈的直接证据且本案涉及金额较小，采用诉讼处理并不是最好的选择。最终，公司决定将被保险人王某列入公司承保客户的黑名单，并将其保险欺诈的行为通过各种渠道通报同业公司及行业协会。

八、亡羊补牢未为晚

在本案例中，我司涉案营销员法律意识淡薄，公司承保、理赔环节也存在内控漏洞，让不法分子有机可乘。本案赔款已支付，即使公司掌握一定证据，实际追讨也将十分困难。目前公司也只能采取对内部人员进行处罚的措施，要根治保险欺诈，既需要公司制定有效、规范的内控管理，还需要保险行业统一行动和公安机关严厉打击的支持。审计结束后，审计部门以审计发现的分公司业务管理漏洞为切入点，要求分公司相关部门认真组织整改，从源头上解决车险理赔“跑冒滴漏”问题。

图5 标的车右后方照片

图6 验标车辆照片

根据本案情况，审计部门向公司业务条线管理部门提出管理建议：在车险承保理赔管理过程中，应严格执行公司内控制度，对承保验标、理赔查勘定损等重点管控环节建立有效监督机制，落实责任人制度，对承保理赔人员开展持续、长期的廉洁自律教育和专业技能培训，做到警钟长鸣。

九、专业经验很重要

当前保险欺诈的手段越来越隐蔽化、多样化，甚至出现一些专业欺诈的团伙，极大损害了保险公司的合法权益。上述案例一方面暴露出公司两核人员专业经验的不足，同时也说明了审计人员专业经验的重要性。上述赔案之所以被重点关注与深入挖掘，与审计人员多年的理赔打假经验密不可分。由此可见，内部审计人员，要多吸收符合公司经营管理需要的专业人士和复合型人才，注重审计团队在工作经验和专业素养方面的互补性，组建一支经验丰富、素质全面、战术过硬的来之能战，战之必胜的审计“铁军”。