利伐沙班药物预防HAPC患者全髋、膝关节置换术后深静脉血栓形成的疗效观察

严文琪 王凯 马显志 韩生寿 白文斌 李玮

青海省人民医院骨科，青海西宁810007

高原红细胞增多症(high altitude polycythemia，HAPC)属于临床上常见的慢性高原病，主要是因为高原低氧环境造成，使患者机体中红细胞增生过度。临床表现轻重不一，且变化速度较快，通常表现为头痛、全身乏力、气短、心悸及睡眠障碍等，随着疾病进展，严重者可能出现强烈头痛，甚至意识障碍等，直接危及生命安全［1－2］。而深静脉血栓是指患者深静脉中产生血凝块，是下肢静脉回流障碍性病变，成为骨科术后常见并发症［3］。目前临床上认为疾病的发生可能与手术创伤、麻醉及各类应激反应造成血小板反应性变化密切相关，使血液处于高凝状态，导致深静脉血栓产生。HAPC患者在进行全髋、膝关节置换术后，由于患者自身存在血粘滞度过高问题，增加深静脉血栓产生的风险性，直接影响患者的身心健康［4－5］。本研究采用利伐沙班药物预防，为临床预防方案提供借鉴。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究以2016年2月至2018年2月我院收治的80例HAPC患者全髋、膝关节置换术后患者为研究对象，患者及家属均签订知情同意书并自愿参与，以住院号尾数单双号将其分成A组与B组各40例，经过我院伦理委员会批准，且在基线资料上差异无统计学意义(P＞0.05)，见表1。

纳入标准:(1)资料健全者。(2)无其他脏器系统病变者。(3)高原红细胞的诊断标准［6］:①生活在海拔3 000米以上高原的移居者，或少数民族者。②具有头痛、全身乏力、气短、心悸及睡眠障碍等症状。③血红蛋白计数:男性≥200 g/L，女性≥180 g/L，红细胞计数:男性≥6.5×1012/L，女性≥6.0×1012/L。④离开低氧环境后其症状及体征可消退，但再次回到高原后可能复发。(4)所有患者均为单髋、单膝置换，膝为骨水泥型，髋为生物型，患者均符合手术指征。

表1 一般资料对比Table 1 Comparison of general characteristics

排除标准:(1)排除其他原因或疾病引起的红细胞升高者。(2)研究前具有静脉血栓等栓塞性疾病者。(3)研究前2周采取抗凝血类药物治疗者。(4)中途退出/转院者或不愿加入本次研究且不予合作者。

1.2 方法

1.2.1 A组给予利伐沙班治疗:术后8 h给予德国Bayer Schering Pharma AG提供的利伐沙班(规格:10 mg/片;批号:H20100464)口服治疗，每日1次，每次10 mg，共进行14 d。

1.2.2 B组给予低分子肝素钙治疗:术后给予Glaxo Wellcome Production提供的低分子肝素钙(规格:0.4 mL:4 100 AXaIU)治疗，于术后12～24 h开始皮下注射低分子肝素钙5 000 IU，1次/d，共进行14 d。

1.3 观察指标

1.3.1 深静脉血栓标准:术后第14天给予患侧进行下肢静脉彩色多普勒超声检查，明确是否有深静脉血栓，检查结果依照我国周围血管疾病专业委员会提出的标准进行判定［7］。

1.3.2 血流动力学［7］:两组分别在术后1 d、术后14 d选择血管彩色多普勒超声检查其髂外静脉的平均血流速度。

1.3.3 比较两组患者术前后凝血指标:包括血小板计数(platelet count，PLT)、活化部分凝血活酶时间(activated partial thromboplastin time，APTT)、凝血酶原时 间 (prothrombin time，PT)、纤 维 蛋 白 原(fibrinogen，FIB)。

1.4 统计学处理

采用SPSS统计软件对研究数据进行分析，以均数±标准差表达计量资料，以%表达计数资料，分别用t和x2进行检验，以P值是否＜0.05为判断标准。

2 结果

2.1 研究对象深静脉血栓发生率比较

在深静脉血栓发生率上两组相比，A组(1/40，2.50%)显著比 B 组(6/40，15.00%)低(x2=3.914，P＜0.05)。

2.2 研究对象髂外静脉的平均血流速度比较

在术后1 d的髂外静脉的平均血流速度上，两组相比差异无统计学意义(P＞0.05)，而在术后14 d时，A组显著比B组高(P＜0.05)，见表2。

2.3 研究对象凝血指标比较

两组治疗前的PLT、PT、APTT、FIB比较差异无统计学意义(P＞0.05)，A组治疗后的 PLT、PT、APTT与B组比较差异无统计学意义(P＞0.05)，A组治疗后的FIB低于B组(P＜0.05)，见表3。

表2 研究对象髂外静脉的平均血流速度比较(cm/s)Table 2 Comparison of mean blood flow velocity of external iliac vein(cm/s)

表3 研究对象凝血指标比较Table 3 Comparison of coagulation indexes of subjects

3 讨论

HAPC是指患者在高原(大多在海拔3 000米以上)低氧状态下，出现红细胞过度代偿性增生的现象，成为危害人们身心健康的慢性高原病［8－9］。研究发现［10］，与同海拔高度的健康者相比，HAPC患者机体中红细胞、血红蛋白、红细胞水平呈现升高趋势，而动脉血氧饱和度减少，同时存在多血症。另外，病理改变表现在机体中各脏器、组织充血状态，使血流淤滞后产生缺氧现象，给患者带来严重后果。

全髋、膝关节置换患者多为年龄较大，手术操作损伤局部血管内皮细胞，存在骨水泥热聚合反应，加上患者自身膝关节病损，下肢运动明显减少，对多类凝血机制有关的组织因子产生刺激，治疗后减少抗凝血酶III水平，导致局部肿胀，同时限制肢体活动，从而增加下肢静脉血流淤滞发生的风险，抑制其内源性纤维蛋白溶解系统［11－12］。为减少深静脉血栓发生率，临床常在术后给予抗凝药物，低分子肝素钙是其中最常见的一种，该药平均相对分子质量为4 000～5 000，分子量小，药物半衰期长，但是抗凝效果有待提高，尤其是针对HAPC这类存在血液粘稠的患者，低分子肝素钙的效果已无法满足临床［13］。近年来研究显示［14－15］，对 HAPC 患者全髋、膝关节置换术后患者给予利伐沙班后，可显著降低深静脉血栓发生率。本研究结果表明，在深静脉血栓发生率上两组相比，A组显著比B组低(P＜0.05)，这与上述研究结果相符，进一步研究后发现，在术后1 d的髂外静脉的平均血流速度上，两组相比无差异(P＞0.05)，而在术后14 d时，A组显著比B组高(P＜0.05)，A组治疗后的PLT、PT、APTT与B组比较无差异(P＞0.05)，A组治疗后的 FIB低于 B组(P＜0.05)。分析原因:利伐沙班属于Xa因子抑制剂，具有一定生物利用度，经过口服进入机体后，可选择性切断Xa因子的活性位点，并无需要辅因子来达到活性目的，另外可通过内源性及外源性双重途径对X因子进行活化形成Xa因子，并在凝血级联反应中具有重要意义［16］。引起深静脉血栓的主要因素除了血管壁受损之外，还受到静脉血流减缓及血液高凝状态影响［17－18］。加上凝血过程中多种凝血因子共同参与，产生较为复杂的生理反应，血液在凝血因子影响下从流动状态转变成静止状态［19－20］。本研究发现应用利伐沙班后，可显著改善髂外静脉的平均血流速度及凝血指标，应用效果显著。

综上所述，利伐沙班药物运用于HAPC患者全髋、膝关节置换术后具有重要作用，可显著减少深静脉血栓发生率，改善髂外静脉的平均血流速度及凝血指标。