骨质疏松治疗培训对脆性髋部骨折患者骨质疏松诊疗率的影响

林树峰 林志斌 潘群龙 陈志钦 李毅中

福建医科大学附属第二医院骨科，福建泉州362000

骨质疏松症是最常见的骨病，是一个重大的公共卫生问题［1］。其严重的后果往往是造成骨质疏松性骨折，常见的骨折部位是髋部。经历过髋部骨折的患者，一年内再次发生髋部骨折的风险为5%，16～21个月内发生任何骨折的风险为17%～21%，随后20年内发生另一次髋部骨折的风险为29%［2］。对于初次发生脆性骨折的患者，及时进行抗骨松治疗是必不可少的。然而，由于骨质疏松涉及的学科领域比较广泛，且大量研究表明目前在对于骨质疏松症的诊断及治疗方面缺口仍然巨大［3］。据Klop等报道［4］，在英国，只有不到一半(45.5%)的患者在发生严重骨质疏松性骨折后接受抗骨质疏松药物治疗。国内也有类似的研究，据许昊等［5］的一项回顾性研究报道，观察了2010～2012年间入院治疗的560例脆性髋部骨折患者，仅有14.3%的患者进行骨密度检测，仅8%的患者住院期间使用双膦酸盐进行抗骨松治疗。这些研究表明骨科医师对骨质疏松重视不够，骨质疏松患者的骨密度检测率及治疗率仍然很低。因此骨科医生及其他相关的医生接受骨质疏松相关知识的培训显得至关重要。本研究的目的是回顾性分析2013～2015年在福建医科大学附属第二医院接受治疗的髋部骨折患者骨质疏松诊疗方面的资料，比较定期接受骨质疏松知识课程培训与未接受培训的骨科医师对患者骨质疏松诊疗的影响，评估定期骨质疏松知识培训的作用。

1 对象和方法

1.1 研究对象

选取福建医科大学附属第二医院2013年1月至2015年12月收治的年龄≥50岁的脆性髋部骨折患者 651例，患者年龄 51～103岁，平均年龄(78.20±10.09)岁，男性219例，女性 432例，股骨粗隆间骨折327例，股骨颈骨折324，行手术治疗者569例，其中行关节置换术270例，行内固定术299例。记录受试者骨密度检测、骨转换标志物的测定与骨质疏松的治疗药物情况。纳入标准:①年龄≥50岁;②样本中所有患者无或轻微外伤，如跌倒后髋部损伤导致的骨折;③均有X线或CT影像证实;排除标准:①年龄在50周岁以下;②严重暴力外伤，如车祸、高处坠落、高能量撞击伤;③原发或转移瘤所导致的髋部病理性骨折等。

1.2 一般资料

骨密度检测:采用Hologic Discovery－A型 DXA进行骨密度测定。机器精度1%，重复测量误差＜1%。骨密度检测的部位为髋部和腰椎，根据WHO的诊断标准，以股骨颈或腰椎骨密度的最低值作为判断指标，T≤－2.5 SD 为骨质疏松，－2.5＜T＜－1 SD为骨量减少，T≥－1 SD为正常骨密度。

骨转换标志物的测定:骨转换标志物(BTMs)是骨组织的代谢产物，国际骨质疏松基金会(IOF)推荐首选的骨吸收标志物为血清I型胶原C端肽(β－CTX)，骨形成标志物为 I型原胶原 N端前肽(P1NP)，因此本研究采用清晨空腹状态下的血清β－CTX和P1NP作为检测的指标，应用ROCHE检测仪进行检测。正常值:β－CTX≤0.584 ng/mL;P1NP:15.13 ～58.59 ng/mL。

骨质疏松的治疗药物:根据使用药物情况，分为无骨质疏松治疗组和骨质疏松治疗组，无骨质疏松治疗组包括无药物治疗组、单纯补钙和(或)普通维生素D组。根据原发性骨质疏松症诊疗指南确定的骨质疏松治疗药物，将骨质疏松组分为降钙素和(或)活性维生素D组与双膦酸盐组。

1.3 方法

根据骨科医师接受骨质疏松培训情况分为培训组与未培训组。培训组:2013～2015年间，开展每年对同一个治疗组的骨科医师进行2次或以上的骨质疏松诊疗知识的培训，培训的内容包括骨质疏松诊疗指南、骨质疏松与髋部骨折、DXA骨密度检测与骨质疏松诊断、骨质疏松药物治疗、预防跌倒及骨质疏松的诊疗进展等。未培训组:骨科医师没有参加骨质疏松诊疗知识的培训。根据培训组与未培训组骨科医师收治的髋部骨折患者，将651例患者分为培训组与未培训组，比较两组患者骨密度及骨转换标志物的检测率和抗骨质疏松治疗情况。

1.4 统计学方法

全部统计分析均采用统计软件SPSS 17.0进行。正态分布的计量资料以珋x±s表示;计数资料的组间数据差异使用χ2检验进行比较，P＜0.05认为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 DXA骨密度和骨转换标志物检测

培训组220例，其中接受骨密度检查者109例，检测率49.5%。检测数据:股骨颈骨密度为0.249～0.719 g/cm2，平均(0.491±0.108)g/cm2;腰椎骨密度为 0.417～2.767 g/cm2，平均(0.709±0.270)g/cm2;判断患骨质疏松者85例，骨量减少者10例。接受骨转换标志物检测者130例，检测率为59%，检测数据:β－CTX 为0.12～2.43 ng/mL，平均(0.664±0.379)ng/mL，其中高于正常值74例;PINP为8.27～286.40 ng/mL，平均(60.476±40.015)ng/mL，其中高于正常值55例，低于正常值2例。

未培训组431例，其中接受骨密度检查者142例，检测率 32.9%，检测数据:股骨颈骨密度为0.211～0.789 g/cm2，平均(0.482±0.105)g/cm2;腰椎骨密度为0.270～1.273 g/cm2，平均(0.693±0.162)g/cm2;判断患骨质疏松者125例，骨量减少者9例。接受骨转换标志物检测者124例，检测率28.8%，检测数据:β－CTX 为 0.12～25.87 ng/mL，平均(1.315±3.436)ng/mL，其中高于正常值75例;PINP为 3.81～238.90 ng/mL，平均(55.318±39.472)ng/mL，其中高于正常值35例，低于正常值3例。经过骨质疏松相关知识培训的治疗组患者骨转换标志物及骨密度检测率均显著高于未培训组(表 1)。

表1 培训组及未培训组髋部骨折患者骨密度与骨转换标志物检测情况Table 1 Assessments of bone mineral density and bone turnover markers in patients with hip fracture in the training group and the untrained group

2.2 培训组与未培训组髋部骨折患者骨质疏松治疗情况

培训组的220例患者中，无抗骨质疏松治疗43例(19.5%)，其中无任何药物治疗28例(12.7%)，单单纯补充钙剂和(或)普通维生素D有15例(6.8%);接受抗骨质疏松药物治疗177例(80.5%)，其中应用双膦酸盐治疗48例(21.8%)，应用活性维生素 D和(或)降钙素治疗 129例(58.6%)。未培训组的431例患者中，无抗骨质疏松治疗118例(27.4%)，其中无任何药物治疗56例(13.0%)，单纯补充钙剂和(或)普通维生素D有62例(14.4%);接受抗骨质疏松治疗 313例(72.6%)，其中应用双膦酸盐治疗63例(14.6%)，应用活性维生素 D和(或)降钙素治疗 250例(58%)。两组患者使用的双膦酸盐制剂均为唑来膦酸，使用的降钙素制剂大部分为鲑鱼降钙素或鳗鱼降钙素。培训组患者骨质疏松治疗率显著高于未培训组(表2)。

表2 培训组与未培训组髋部骨折患者住院骨质疏松药物治疗情况Table 2 Osteoporosis drug treatment in hospitalized patients with hip fracture in the training group and the untrained group

3 讨论

本研究结果显示，在对骨科医师进行骨质疏松相关知识培训后，脆性髋部骨折患者骨密度、骨转换标志物检测率和双膦酸盐的使用率明显高于未培训组(49.5%vs 32.9%，59.0%vs 28.8%，21.8%vs 14.6%，P＜0.05)。证明持续对骨科医师进行骨质疏松知识培训，可以提高骨质疏松诊疗率，完善骨科医师对脆性髋部骨折的处理。

双能X线骨密度仪(DXA)骨密度检测是诊断骨质疏松的主要标准，可使医师及患者客观的了解骨的健康状态，评估骨折的风险，同时也是评价疗效的指标。研究发现骨密度检测提示高骨折风险的患者更易接受治疗［6］。但是由于骨密度测量精度的限制，患者需要治疗1年以上才会出现有意义的变化［5］，同时据有关统计表明中国每百万人口拥有的骨密度仪不足一台［7］，且主要集中在大城市，这使骨质疏松患者治疗后不能清楚的了解到药物疗效。因此，对于早期监测治疗的效果，骨密度检测并非是一个理想的指标。PINP及CTX等骨转换标志物反映了药物对骨组织的早期作用［8］。药物疗效低下可能在治疗开始后不久被发现，这可能表明低依从性、低生物利用度、与其他药物的相互作用，或存在继发性骨质疏松症［9］。因此，医师在治疗骨质疏松患者时，重视骨密度及骨转换标志物检测的结合，可以早期评估治疗的效果，发现治疗存在的问题，并可根据患者自身情况调节药物，减少副作用发生，使患者得到更好的治疗。但是发生髋部脆性骨折后，患者接受骨密度的检测率仍偏低。Sang等报告［10］，2005～2007年间对当地脆性髋部骨折患者进行研究，仅有20.1%的髋部骨折患者接受骨密度检测，通过对医师进行培训后，骨密度检测率升至45.2%。而本研究发现，培训组的患者骨密度检测率达到49.5%，骨转换标志物检测率达到59%，均明显高于未培训组。这说明了骨科医师通过培训后，对骨质疏松的诊疗意识有了显著提升。

髋部骨折后抗骨质疏松治疗对于预防继发性骨折和降低死亡率具有重要意义。然而，许多研究报道髋部骨折后骨质疏松症的治疗率较低。Gillespie等报道［11］，在美国，只有17.1%的女性在第一次髋部骨折后接受了骨质疏松评估和治疗。在日本，Hagino等［12］对2 328名首次髋部骨折的患者进行调查，有1 240名(53.3%)患者没有接受预防二次骨折的药物治疗。提高骨科医生对骨质疏松症的认识，能显著提高骨质疏松的治疗率［13］。有研究［10］表明，对骨科医师及相关医师进行骨质疏松症相关知识培训后，骨质疏松的治疗率由15%提高至32%。在医生拥有较丰富的骨质疏松治疗经验时，脆性骨折术后抗骨质疏松药物治疗率由13.1%提升至16.2%［14］。本研究进一步证实在对一个治疗组的骨科医生进行骨质疏松相关知识培训后，髋部骨折患者骨质疏松治疗率高于未培训组，并且明显高于其他研究［10，14］。同时笔者发现，对于脆性髋部骨折患者的住院抗骨质疏松治疗，经过骨质疏松相关培训的骨科医师更经常使用双膦酸盐制剂，且双膦酸盐制剂均为唑来膦酸，而未经过培训的骨科医师较少使用双膦酸盐制剂(21.8%vs 14.6%，P＜0.05)。这一差异可能由于双膦酸盐是众多指南推荐的一线药物，特别是唑来膦酸一年只需使用一次，具有用药周期长、经济负担小、依从性好等优点，而且临床研究证据表明骨密度提升较理想，能有效降低髋部及椎体的骨折发生率［15］。经过培训后的骨科医师更容易地了解到骨质疏松治疗的最新进展及一线用药，并且更注重患者的用药依从性、治疗的效果，而非培训组医师仍主要使用非双膦酸盐药物来治疗骨质疏松。

当然，本研究也存在一些不足。首先，本研究的数据均来自同一家医院，因此，不确定这些数据是否能够代表其他医院。其次，本研究有一个治疗组的骨科医生参加培训，但不能排除未培训组医师可能参加其它骨质疏松相关会议学习骨质疏松知识。然而，本研究证实经过骨质疏松课程培训后的骨科医生在处理脆性髋部骨折时，骨密度、骨转换标志物的检测率及抗骨质疏松治疗率有了明显改善。

综上所述，通过对骨科医师的规范化骨质疏松知识培训，可以提高骨质疏松髋部骨折患者住院期间骨密度及骨转换标志物的检测率。