压力情景训练在产科医患沟通技能培训中的探索

张慧明 ，许 慧 ，杨春芬 ，秦永喜 ，李 里

（1.南华大学附属第一医院，湖南 衡阳 421001；2.衡阳市中医医院，湖南 衡阳 421001）

医患沟通是临床医生的必备技能之一[1]，此技能是培养优秀住院医师的重要组成部分，尤其是产科的医患关系具有特殊性，产科的病情变化快，不可预见性强[2]，涉及母儿两条生命，风险高。孕妇生病时自己及家属往往讳疾忌医，盲目排斥就医服药，更有甚者不接受病情，不配合治疗，不愿意履行书面签字手续，若未能及时沟通，势必引发医患纠纷。因此，在产科临床工作中，要求临床医生具备对病情变化的快速反应及沟通能力。

本研究以产科常见病为例，创设压力情景（比如告危重、观察及安抚患方情绪、应激行为掌控等），将产科临床案例视频作为载体，运用模拟病人，设立压力情景下医患谈话的模拟体系，加强压力情景中医患沟通技能的培训，旨在提高产科医师的临床应变能力，增加学生对医患沟通课程学习的主动性，进一步加强学生沟通能力的培养。

1 资料与方法

1.1 一般资料

以我校医学院2016级五年制临床医学专业120名学生为研究对象，所有参加研究者均签署研究知情同意书。所有学生同学籍同专业，在基础学习成绩、年龄、性别、课时安排、基础教学内容等方面差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

所有学生分为两个阶段进行训练。由高年资医师担任模拟病人这一角色，并参与考核，担任评分者。

1.2.1 第一阶段 所有学生按照常规教学学习医患沟通课程及实习，进行妇产科专业知识考试，最后参加压力情景考核，用改良SEGUE评分量表评分。

1.2.2 第二阶段 让所有学生学习临床案例，观摩带教教师从入院接诊、跟踪病情到指导谈话的完整过程，利用模拟病人进行情景模拟，再现临床真实场景，开展压力情景模拟训练。训练过程中，学生可反复自行轮流扮演产科医师或病人家属角色，感受不同角色的心理活动，每次训练结束后由带教教师进行点评。进行第二次妇产科专业知识考试，并再次参与压力情景考核，用改良SEGUE评分量表评分。两次考试试卷及考核情景内容不同，但难度系数相同。

1.3 评价方式

1.3.1 SEGUE问卷评分 以2018年人民卫生出版社出版的《妇产科学》第9版教科书为标准，参照教学大纲，由高年资医师从中选择5个产科典型疾病的完整病例，将理论知识（病情收集归纳、病情指导）、态度（自我感知的态度、对技能重要性的认识）、素养（职业压力、同情与理解病人）和技能（面谈技能、交流技能、病情告知技能）等考查内容交织穿插其中。由我院产科高年资医师担任模拟病人，参考美国Makoul等设计的SEGUE Framework问卷[3-4]，结合所选产科疾病的特点改良设计，从建立沟通、信息收集、信息提供、评估病人、结束谈话5个方面进行评价。见表1。

表1 SEGUE问卷内容

1.3.2 专业课考试 根据教学大纲要求进行出科命题考试，以考试成绩作为客观评价指标。

1.3.3 匿名调查问卷 待结束产科实习后向学生发放匿名调查问卷，让其对两种教学方式的教学效果进行评分。内容涉及学习积极性、巩固理论知识、临床应变能力、分析解决问题能力、自学能力、学习效率、课堂气氛、师生关系、沟通能力、培养提升综合素质共10个方面[5]。每项分值设置为0～4分，其中非常差为0分，较差为1分，一般为2分，较好为3分，好为4分。

1.4 统计学处理

应用SPSS 13.0软件进行数据分析，计量资料正态分布以（±s）表示，组间比较采用t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 学生SEGUE问卷两个阶段评分比较

第二阶段学生SEGUE问卷评分明显高于第一阶段，差异有统计学意义（P＜0.05），见表 2。

表2 学生SEGUE问卷两个阶段评分比较（±s，分）

表2 学生SEGUE问卷两个阶段评分比较（±s，分）

时间第一阶段第二阶段n SEGUE评分120 120 t P--11.70±3.64 18.28±3.72-14.55 0.000

2.2 两个阶段专业考试成绩比较

专业考试成绩比较，第二阶段优于第一阶段，差异有统计学意义（P＜0.05），见表 3。

表3 两个阶段专业考试成绩比较（±s，分）

表3 两个阶段专业考试成绩比较（±s，分）

时间第一阶段第二阶段n 专业考试成绩120 120 73.95±8.97 83.57±8.12 t P---9.27 0.000

2.3 两种教学方式调查问卷评分比较

学生对第二阶段的压力情景训练模式的评价明显高于第一阶段的传统教学模式，差异有统计学意义（P＜0.05），见表4。

表4 学生对两种教学模式评分比较（±s，分）

表4 学生对两种教学模式评分比较（±s，分）

时间第一阶段第二阶段n 评分120 120 25.29±8.97 32.26±4.05 t P---13.02 0.000

3 讨论

3.1 本研究在医患沟通课程改革中的创新性

良好的医患沟通技能是一名合格医学生所必备的素养，培养医学生良好的医患沟通技能具有重要意义。目前，国内对于医患沟通多采用纯理论授课形式，考试也沿用传统意义上的笔试，不能合理、真实评估医学生的实际沟通能力，表面化、形式化的考核也不能充分调动医学生学习的主观能动性[6]。教学方法是决定教学质量和效果的关键因素，医患沟通教学及培训涉及的不仅仅是简单的医患沟通技巧，而是道德伦理、心理学等多学科知识的融合[7]。模拟式教学模式（Simulation-Based Learning，SBL）是指利用模拟病人和模拟临床场景，最大限度地模拟真实的病人和就诊情景，进行临床教学和实践的教育模式，被誉为理论联系实际的最好桥梁，被目前国际医学教育界高度评价[8]。本研究将压力情景训练融于产科医患沟通SBL教学训练中，同时引用了Gregory Makoul设计的SEGUE量表，结合压力情景内容细化改良，增加了信息提供、评估病人等评分的比重，以弥补原量表中过分重视病情收集，而轻视反馈输出的评分过程[9]，同时强调医患沟通病情反馈过程中的人文关怀，力求整个过程模拟真实场景，既包括对病情采集能力的考核，又包括对信息整合及输出能力的考核；既有利于医患沟通技能的培养，又有利于促使学生主动扩大临床专业知识外延；还有利于形成统一的评价标准，避免了传统考试主观性太强的问题。

3.2 压力情景SBL教学训练模式具有明显的优越性

本项研究中，比较学生两个阶段SEGUE问卷评分及专业考试成绩，第二阶段的压力情景训练模式评分均明显高于第一阶段的传统教学训练模式（P＜0.05）；在两种教学方式的调查问卷评分中，学生对第二阶段的压力情景训练模式的评价也明显优于第一阶段的传统教学模式（P＜0.05）。研究结果表明，与传统教学模式比较，压力情景SBL教学训练模式具有明显的优越性。究其原因，考虑与以下方面有关：第一，压力情景训练在情景模拟环境中始终贯穿医生尊重病人的理念，要求与病人及时沟通病情变化，并能及时发现及安抚病人的过激行为，培养医学生较高的观察及应急应变能力。第二，5个压力情景的完整病例涉及的知识面广，要求医学生熟悉疾病的临床表现、诊断、转归及预后等相关理论知识，并将所学知识与临床实践精准结合，运用人文关怀技能合理表达出来，促使学生各方面知识的融会贯通。第三，压力情景训练中的模拟情景真实、安全、有效，让学生在安全的模拟情景中获得临床实践经验，养成良好的诊疗心理素质及医疗行为习惯。第四，压力情景训练模式充分调动了医学生对医患沟通课程学习的主观能动性。因此，压力情景训练模式在产科医患沟通技能培训中应用优于传统教学模式，值得进一步深入研究与推广应用。