探讨医学生模拟的标准化病人在实习生临床教学中应用的效果

文丹丹，罗 飞，芦 伟，王 敏

（三峡大学第一临床医学院，湖北 宜昌 443000）

医学教育作为一种职业教育，主要目的是通过各种教学手段，使医学生熟练掌握临床技能，在思维上和行为上向医生职业转化。医学生的临床思维能力与临床技能都是从病人身上慢慢积累的，然而我国日益紧张的医患关系已成为社会关注的焦点，使得医学生从临床病人处获得临床思维能力与临床技能陷入困境。标准化病人（Standardized Patients，SP）是指从事非医疗工作的正常人或病人经过系统培训后，在临床教学中发挥扮演病人、充当评估者和教师3种功能，1964年由Barrows和Abrahamson在南加州大学倡导并应用于医学教育，1991年引入我国，并在临床医学教学中逐渐开展。标准化病人解决了上述困境，取得了良好的教学效果[1]。然而从社会上招募从事非医疗工作的正常人或病人需要花费巨大的人力、物力与财力，结合我国国情与实际，本校采用医学生模拟的标准化病人（Student Standardized Patients，SSP）应用于临床教学实践，能有效缓解医学院校临床教学中的困难，并提高了实习医生临床实践能力[2-3]。我们在2018年三峡大学第一临床医学院实习生的临床医学教学中引入SSP，取得良好的教学效果，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 对象

将2018年三峡大学第一临床医学院182名实习生（男生81名，女生101名）随机分为两组，其中一个组作为实验组（91人），采用SSP教学法进行临床技能培训教学；另一个组作为对照组（91人），采用传统教学方法进行临床技能培训教学。

1.2 学生标准化病人的招募与培训

在三峡大学医学院招募SSP 40人，招募标准为：（1）思想品行端正；（2）自愿原则，并有足够的业余时间；（3）具有较强口头表达能力、交流能力。将招募对象分为查体组和问诊组，分别开展为期一个月的集中培训，针对理解并熟记剧本的能力、表演能力、应变能力、反馈能力等方面加强培训。

1.3 师资力量

以三峡大学第一临床医学院38名具有全国大学生临床技能大赛培训经验的教师作为培训教学的师资力量。

1.4 培训方法

参照2018年第九届全国高等医学院校大学生临床技能竞赛考点范围，涵盖内、外、妇、儿、眼、耳鼻喉、皮肤、护理等专业的89个项目，涉及病史采集、体格检查、技能操作、检查与检验结果的判读等临床技能。实验组采用SSP教学法进行临床技能培训教学，对照组采用传统教学方法进行临床技能培训教学。

1.5 考核方法

临床技能考试模仿2018年国家执业医师技能操作考试模式，即病史采集与病例分析站、体格检查与基本技能操作站及计算机操作站。（1）精选临床典型案例100例，对病例的病史特点、诊断、鉴别诊断、辅助检查、治疗以及预防等问题进行考查。（2）把全身体格检查细分成局部并按照操作、诉说与人体模型考核进行难易程度的合理分配并进行考查，同时加入穿脱手术衣和隔离衣、戴无菌手套、换药、测量血压等临床基本技能操作。（3）计算机操作试题包括心电图、X-Ray、实验室检查结果、生理性或病理性心肺音、医德医风等相关问题的考查，三站分值分别为35分、26分、39分，共100分。理论考试从三峡大学第一临床医学院自制临床题库中抽题，满分100分。

1.6 问卷调查

采用Likert量表，1分为非常不同意，5分为非常同意。学生与临床教师在问诊结束后根据SSP的整体表现，对SSP进行评分，包括SSP的外形特征与扮演的角色一致、表现疾病的症状和体征、病人情绪的表现以及表演的自然性（临床教师增加SSP对不同学生表演的一致性等评分），评分结果最终以平均分显示。同时向实验组学生分发自制问卷，发放问卷91份，收回有效问卷91份，调查实习生对SSP教学方法的满意度。

1.7 资料统计与分析

对考试成绩采用SPSS 20.0统计学软件进行统计分析，对正态分布的数据进行t检验，对非正态分布的数据进行χ2检验，采用（±s）的形式表示数据的分布趋势，P＜0.05 表示差异存在统计学意义。

2 结果

（1）实验组的病史采集与病例分析、体格检查与基本技能操作、计算机操作的考试成绩高于对照组（P＜0.05），理论成绩两组没有明显差异（P＞0.05），见表 1。

表1 实验组与对照组考试成绩对比（±s，分）

表1 实验组与对照组考试成绩对比（±s，分）

对照组t值P值项目 实验组32.63±1.02 23.46±1.05 34.57±1.55 82.25±2.40病史采集与病例分析计算机操作体格检查与基本技能操作理论成绩30.89±2.07 22.70±1.40 32.20±2.06 81.91±2.58 6.95 4.08 8.75 0.91 0.012 0.001 0.010 0.585

（2）问卷调查实习生和临床教师对SSP的评价以及实验组实习生对SSP教学方法的评价，见表2～4。

表2 实习生对SSP的评价

表3 临床教师对SSP的评价

表4 实验组实习生对SSP教学方法的评价（%）

3 讨论

3.1 SSP在临床实习教学中的应用提高了医学生的执业情操和临床技能水平，增补了临床教学病例资源

医学教育的最终目的是将医学生培养成为拥有专业医学知识、精湛技术、高尚医德的医生，而医学生的临床实习是通过临床实践的积累不断提高临床思维能力、临床操作技能、医患沟通能力的重要渠道。在我国医疗改革的新时期，医患关系紧张，带教教师为了避免病人投诉、病人自我保护意识增强、病人身体不适不能承受多次问诊或查体等原因，使得临床实习生动手实践机会变少，更多的是充当书写临床病历的角色[4]。缺少临床操作机会，实习生学习主动性不强，考取研究生仍是目前本科医学生的主要去向，临床实习的教学与考核达不到现代医学教育的要求[5]。SSP在临床实习教学中的应用可以让医学生避开临床病人，能帮助学生更好地与病人面对面交流并进行相关体格检查等操作，可以提高医学生的执业情操和临床技能水平。本研究显示，实验组的病史采集与病例分析、体格检查与基本技能操作、计算机操作成绩高于对照组（P＜0.05），而理论成绩两组没有明显差异（P＞0.05）。说明通过引入SSP教学，可以为医学生提供更多动手实践的机会，可以根据教学要求随时提供充足的教学病例资源，弥补临床病例稀缺或者病例住院时间与教学时间不一致导致的病例缺失等问题。

3.2 SSP在临床实习教学中的应用能够激发学习兴趣，提高医学生的临床思维、医患沟通等能力，提高了教学的满意度

实验组学生对SSP教学方法的评价显示，医学实习生普遍认为SSP教学模式能够激发学习兴趣、加深对疾病的认识，并能提高临床思维能力、临床操作能力以及医患沟通能力，学生对SSP在临床实习教学中的应用满意度高达98.9%。同时，通过SSP在临床实习教学中的应用，弥补了传统教学方式的不足[6]。

3.3 SSP在临床实习教学中的应用节约了教学成本，减少了教育开支

目前国内外大部分标准化病人是从社会上招募从事非医疗工作的正常人或病人，需要花费巨大的人力、物力与财力，本院用SSP代替并应用于临床教学实践，有很多优点：一是医学生有一定的医学基础知识，对所扮演病种的临床表现及病理机制清楚，使培训工作简单高效，降低培训成本。二是医学生互为标准化病人，节约了教学成本，减少了教育开支。三是医学生通过模拟病人症状等，更能深刻体会临床病人的所思、所感、所想，对待病人更有同情心，并通过充当标准化病人，对所表演疾病的临床表现、体征等有更充分的认识。

3.4 SSP在临床实习教学中应用的不足及应对方法

SSP招募、培训、考核及管理是其应用于临床教学的基础，虽然本研究采用SSP，学生及临床教师对其各项评分均较高，说明SSP的模拟基本可以达到真实病人的程度，但是由于SSP具有医学背景，容易对被考评者产生诱导，而且由于年龄的限制以及隐私的保护，SSP难以模拟某些疾病，终究无法完全取代床旁教育[7]。这说明在临床实习教学中应用SSP是有局限性的，因此实习教学还需要通过真实的临床实践教学互相弥补不足。