我院急诊处方中注射用抗菌药物相关因素分析及监管措施探讨

刘斌峰 黄 健 吴 蔓 张群峰 牛肖梅 戴雨婷（深圳市龙岗区第二人民医院药剂科 深圳 518112）

抗菌药物是急诊科最常用的药物，部分患者所患疾病可能是受到感染所致，虽然抗菌药物能够对该病有治疗作用，但同时也会存在皮疹、过敏性休克等不良反应，对静脉注射抗菌药物这把双刃剑，合理使用最重要。

1 数据和方法

1.1 数据来源：统计、分析我院2019年5月急诊内科外科静脉输液抗菌药物处方信息。

1.2 方法：将我院2019年5月急诊输液处方信息中的处方号、科室、处方日期、患者年龄、药品品种数、抗菌药物数量、抗菌药物金额、注射剂处方数、处方金额和临床诊断等项目录入处方点评工作表。根据《处方点评管理规范》将不合理处方分为不规范处方、用药不适宜处方、超常处方。

分析我院2019年5月急诊内外科抗菌药物使用情况。对用药金额、用药总量、限定日剂量（DDD）、用药频度（DDDs）进行数据处理。通过用药频度B/A值指标，分析药价与患者接受的程度及排名情况。对我院的各医生用药习惯进行分析。

1.3 处方点评标准：根据《处方管理办法》《抗菌药物临床应用指导原则》《医院处方点评管理规范》《关于加强基层医疗卫生机构静脉输液管理的通知》及药品说明书等标准，对急诊输液处方进行合理性分析。

2 结果与分析

2.1 病种分布与抗菌药物使用率分析：我院2019年5月急诊内外科处方8556张，抗菌药物处方2580张，抗菌药物使用率为30.2%，符合二级医院急诊科不超40%标准。急诊内科处方6073张，抗菌药物处方2034张，抗菌药物使用率为33.5%；急诊外科处方2483张，抗菌药物处方546张，抗菌药物使用率为22.0%。急诊内科病种以呼吸道及消化道疾病为主，使用抗菌药物频率较高，急诊外科病种以外伤、骨折为主，使用抗菌药物频率较低。我院抗菌药物使用率与病种分布一致。

2.2 用药频度分析（药品价格与使用强度）：用药频度B/A值是药品销售金额与用药人次是否同步的指标，客观反映药价与患者接受的程度。计算公式为（B）药品销售金额排序/（A）药品累计使用强度（DDDs）排名，B/A值小，说明药价偏高且接受程度低；B/A值接近1.0，说明同步性好，表明该药品的价格和患者接受程度一致；B/A值大，说明价格便宜且患者易于接受。

我院急诊内外科2019年5月静脉注射抗菌药物使用情况表

由上表B/A值可见，依替米星、五水头孢、头孢替安1 g、头孢孟多1 g，同步性好，药品价格与患者接受的程度一致。头孢唑肟1 g与头孢替安0.5 g价格偏高，患者接受的程度偏低，左氧氟沙星氯化钠、头孢呋辛、青霉素、甲硝唑价格便宜且易接受。

急诊内科病种以呼吸道及消化道疾病为主，急诊外科病种以外伤、骨折为主，硫酸依替米星注射液使用强度排名第一，抗菌谱与病种分布致病菌可能存在偏差，合理性有待商榷。

2.3 用药习惯分析：在选择抗菌药物给药途径是口服还是注射时，各医师根据病情经验性选择给药途径。我院急诊内科外科抗菌药物使用率（抗菌药物处方数/总处方数）及静脉注射抗菌药物占比（静脉注射抗菌药物处方数/抗菌药物处方数）情况表如下：

急诊内科抗菌药用药习惯分析：急诊内科处方6073张，抗菌药物处方2034张，抗菌药物使用率为33.5%，静脉注射抗菌药物占比为51.0%；有3名医师超过国家规定的急诊抗菌药物使用率40%的红线，不合理使用抗菌药物概率较高。

急诊外科用药习惯分析：急诊外科处方2483张，抗菌药物处方546张，抗菌药物使用率为22.0%，静脉注射抗菌药物占比为49.8%。静脉抗菌药物使用率高低不一，输液较高者存在的不良反应风险较大。

急诊抗菌药物使用率达到国家规定不高于40%的标准，但是最近因静脉注射引起的不良反应增多，同时还有不做检查使用抗菌药物引发的投诉，这与静脉注射抗菌药物占比高达51.0%和49.8%有直接关系，其中还不含非抗菌药物注射处方。因为静脉注射无吸收过程，药效迅速，但由于抗菌药物静脉注射直接进入血液，剂量控制要求严格，同时对药物适应症、配伍禁忌掌握不够等多多因素，导致引起的不良反应远高于其他途径。

2.4 不合理用药分析：随机抽取1～20号急诊内外科静脉注射抗菌药物处方438张，根据《处方点评管理规范》将不合理处方分为不规范处方、用药不适宜处方、超常处方。使用不合理处方42张，占抽查处方的9.6%，问题分布为：①遴选药物不适宜32张，主要为无静脉使用抗菌药物指征，遴选的抗菌药物抗菌谱未能覆盖常见病原菌；②用法用量不适宜22张，主要为给药间隔不适宜；③存在配伍禁忌，依替米星与西咪替丁注射液；④联合用药不适宜。

3 讨论

3.1 抗菌药物使用率：我院2019年5月急诊内外科处方8556张，抗菌药物处方2580张，抗菌药物使用率为30.2%，符合二级医院急诊科不超40%标准。其中，急诊内科处方6073张，抗菌药物处方2034张，抗菌药物使用率为33.5%；急诊外科处方2483张，抗菌药物处方546张，抗菌药物使用率为22.0%。急诊内科病种以呼吸道及消化道疾病为主，使用抗菌药物频率较高，急诊外科病种以外伤、骨折为主，少数泌尿系统感染及腹腔感染，使用抗菌药物频率较低。

存在的问题有：①急诊内科抗菌药物使用率有3名医师超过国家规定40%红线，不合理使用抗菌药物概率较高。②急性上呼吸道感染70%～80%由病毒引起，是最常见的社区获得性感染，多为鼻病毒、流感病毒等所致[1-2]，一般不需要使用抗菌药物。但从我院2019年5月急诊内科病种来看，诊断为上呼吸道疾病[包括急性上呼吸道感染+（细菌性），急性扁桃体炎、急性咽炎]病例数为1837例次，使用抗菌药物（口服或注射）为1250例，上呼吸道感染使用抗菌药物比例高达68.1%，使用抗菌药物仅限于出现细菌感染症状，如咳浓痰或流脓涕、白细胞增加等时才应用，在这次处方点评中发现较多无血常规等检查及细菌感染症状就给予静脉注射抗菌药物的处方。

3.2 给药途径选择：我院为基层医院，急诊病种比较单一，多为呼吸道、消化道，外伤等，应合理使用静脉输液。静脉注射抗菌药物应严格掌握使用指征，应遵循世界卫生组织提倡的“能口服就不注射，能肌肉注射就不静脉注射”的用药原则。医师根据病情（吞咽困难、严重吸收障碍、病情危重发展迅速等）使用静脉给药的方式，使药物在组织中快速到达有效浓度，控制病情。在抗菌药物使用率及静脉抗菌药物使用率调查表中，抗菌药物使用率较高（超平均33.5%），同时静脉抗菌药物占有率较高者，医师习惯偏向使用静脉给药治疗。从调查的处方来看，上呼吸道感染出现吞咽困难、严重吸收障碍较少，这类初诊病例应减少静脉输液的使用，同时也可减少输液带来的不良反应风险。

静脉注射无吸收过程，药效迅速，是临床医生常用的给药方式，但由于抗菌药物静脉注射直接进入血液，剂量控制要求严格，同时对药物适应症、配伍禁忌掌握不够等因素，导致引起的不良反应远高于其他途径。

3.3 用药频度（药品价格与使用强度）：从我院2019年5月注射抗菌药物使用情况来看，依替米星、五水头孢、头孢替安1 g、头孢孟多1 g，同步性好，但同步性好的药物是否使用合理？

急诊内外科使用强度和使用金额排名均第一抗菌药物依替米星，属于氨基糖苷类抗菌药物，对肠杆菌科细菌和铜绿假单胞菌等革兰氏阴性菌有强大的抗菌活性，对葡萄球菌属亦有良好的作用，但是对社区获得性上、下呼吸道感染的主要病原菌肺炎链球菌、A组溶血性链球菌作用差，又有明显的耳、肾毒性，对于急诊中常见的上、下呼吸道感染不宜选用。在处方抽查中依替米星主要用于上、下呼吸道感染，消化道感染（肠胃炎），泌尿道感染。

根据《抗菌药物临床应用指导原则》，上呼吸道主要的病原菌为A组溶血性链球菌（β-溶血性链球菌），少数为C组或G组溶血性链球菌，青霉素、一、二代头孢菌素为首选，诊断为上呼吸道感染、急性支气管炎使用依替米星均为不合理用药。根据《2016年中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南》，对年龄较轻的、多数为无基础疾病的青壮年，社区获得性肺炎常见病原菌为肺炎链球菌、肺炎支原体、流感嗜血杆菌、肺炎衣原体、流感病毒、腺病毒、卡他莫拉菌，依替米星对以上最常见的肺炎链球菌及非典型病原体均无抗菌活性，同时该药并非指南推荐用药，对于年龄较大，有支气管扩张、COPD等结构性肺病的，可能存在铜绿假单胞菌感染的风险，此时选择氨基糖苷类是合理的[3]。结合我院细菌监测情况，《2019年1季度细菌培养监测分析》（院感OA网公示），内二科第一季度送检率为86.7%，总标本量为751，其中铜绿假单胞菌为9株，铜绿假单胞菌检出率为1.2%，情况如下。

住院号 患者姓名年龄 诊断 检出铜绿株数233128 王某生（58岁） 吸入性肺炎、脑出血术后，气管有切疤痕 1 123358 郭某（72岁） COPD急性加重期、Ⅱ型呼吸衰竭、2型糖尿病 1 233247 古某英（53岁） 双侧肺炎、混合型高血脂 1 026502 江某方（61岁） 右侧口咽癌术后、气管切开状态 4 233512 黄某娣（66岁） 支气管扩张并感染（反复咳嗽、咳痰20年，加重6 d） 1 233534 罗某美（79岁） 慢性阻塞性肺病急性加重期2、肺部感染 1

从患者的年龄及诊断可以看出，我院铜绿假单胞菌感染人群符合社区获得性肺炎感染铜绿假单胞菌风险人群，且感染率不高（1.2%），所以急诊治疗联合或是单独使用依替米星均为不合理用药。

依替米星用于急性胃肠炎，《2017年IDSA临床实践指南：感染性腹泻的诊断与管理指南》，对于无症状或免疫功能正常的患者不推荐经验性使用抗菌药物。对于重症患者治疗措施对症补液尤为重要[4]。根据《成人急性感染性腹泻诊疗专家共识》，急性水样泻患者除外霍乱，多为病毒或产肠毒素性细菌感染，不应常规使用抗菌药物。对于有适应症的社区获得性细菌感染性腹泻，经验性抗菌治疗可以缩短1～2 d的病程。喹诺酮类为首选药物，复方磺胺甲恶唑为次选药物[5]。在抗菌药物使用情况表中，注射用喹诺酮类使用强度倒数第二，2019年5月仅使用了31瓶。在急性胃肠炎的治疗方案中，我院常见依替米星与西咪替丁注射液联合使用，由于依替米星有神经肌肉阻滞作用，容易出现肌肉麻痹，而西咪替丁也有类似的作用，两者联合使用可能导致呼吸抑制或者呼吸骤停，特别是老年人肾功能受损更容易发生。点评处方中就有83岁老人，血肌酐值高，诊断为气促查因、急性胃肠炎，使用依替米星与西咪替丁注射液联合治疗，存在较高呼吸抑制风险。

4 监管措施探讨

感染性疾病是急诊科常见的疾病，正确选择抗菌药物和给药途径在治疗感染方面起着举足轻重的作用。现总结如下：①降低静脉注射占比：按照《关于加强基层医疗卫生机构静脉输液管理的通知》的规定，对急诊内外科原则上不需要输液的常见病（上呼吸道感染、轻度软组织挫伤等）改变给药途径习惯，遵循“能口服就不注射，能肌肉注射就不静脉注射”的用药原则，降低我院静脉注射抗菌药物占比，减少因输液产生的过敏性休克等严重不良反应发生风险，安全、有效、经济使用抗菌药。②严格把握抗菌药物使用指征，急性上呼吸道感染70%～80%由病毒引起，而我院上呼吸道感染使用抗菌药物比例高达68.1%，处方点评中发现较多无血常规等检查及细菌感染症状就给予静脉注射抗菌药物的处方。医生在诊疗过程中经验给药很重要，但把经验治疗与病原学等检查结合起来，以检验结果为依据，保证对症用药，避免在出现医疗纠纷时缺乏检查等指征，给自身带来一定麻烦，望引起医生重视。③依替米星不合理使用情况严重，存在滥用现象。虽然较少出现类似头孢过敏性休克，但其耳毒性、肾毒性及神经肌肉阻滞等不良反应不能忽视，望引起有关部门警惕。

本次急诊科静脉注射抗菌药物专项点评抽取样本为我院2019年5月数据，可能存在样本量不足的情况。药剂科在今后工作也会加强对静脉输液的点评工作。抗菌药物选择应依据患者的年龄、是否存在基础疾病、抗菌药物暴露史等情况进行分层管理，并参照疾病的治疗指南，结合病原菌及抗菌药物的药代动力学特点选择合适的给药途径，合理用药，安全用药，防范医疗纠纷和医疗事故的发生。