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村卫生室在农村公共卫生服务中提供情况探究

2020-03-26张湫果

市场周刊 2020年2期
关键词:村医卫生室卫生院

张湫果

一、村卫生室角色定位及当前发展情况

村卫生室是村级单位的医疗机构。新医改后将以前的村卫生室、村卫生所、村医疗点进行合并,并对村卫生室的职能、卫生条件进行了标准化规定。村卫生室在我国农村地区广泛存在,在满足村民对基本医疗卫生服务需求中占有极为重要的地位,在历史和现实的因素影响下,大多数情况下,乡镇卫生院与村民之间的空白段都由村卫生室负责,所以村卫生室本身具有多重复杂属性。

第三次全国农业普查主要数据统计公报以及国民经济和社会发展统计公报显示,2016年末,全国有卫生室的村占全部农村的比重是81.9%,比十年前提高了7.6个百分点,2017年全国村卫生室数量达到了632057所,村卫生室在农村公共卫生服务的供给中正发挥着越来越关键的作用,村卫生室的建设也正稳步进行(表1)。

表1 2017年一些地区村卫生室基本情况

二、2007~2008年和2015年的两个调查

(一)2007~2008年的调查

华中科技大学同济医学院李彬副教授带领团队于2007~2008年在中国的中部、北部、东部各选择了一个省份采取分层随机抽样方法进行了调查,共调查了3省7县19乡的112个村卫生室、112名乡村医生以及1003户农村居民,收集了大量原始数据。

在村医的素质上,在被调查的112名村医中,具有乡村医生及以上资格证的比例达到了93.9%,但是实际上取得执业助理医师及以上的仅有10.5%,绝大部分(91.6%)村医文化水平都在高中及以下。

在村卫生室的服务提供上,1003户农村居民中,有60%的村民在2周内患病会首选到村卫生室就诊,2007年4~10月患有慢性病并且选择去村卫生室就诊的比例为66.2%。2006 年村民住院共140 次,村卫生室进行了239次后续治疗和康复训练,村卫生室也成为村民出院后接受康复治疗的主要场所。调查的112 个村卫生室中109个都提供了24h服务。北部省份村卫生室都位于村民活动范围1千米内,交通较为发达的东部省份也在2千米内。在对村卫生室、乡镇卫生院和县医院的比较中,绝大部分村民认为村卫生室村医的服务更为亲切。

在村卫生室的建设和设备配置上,少数村卫生室没有做到三室分开,基本医疗设备和设施如听诊器、体温计、中西药品柜、桌椅等配置率达到了100%,但是一些较为高级的设备如心电图机、血糖仪、显微镜等,以及一些重要的急救设施,如吸痰器、担架等配置率极低。所以设备配置水平只能满足简单医疗服务的需要,而不能达到进行急诊急救、大病诊疗的水平。

在村卫生室的收费价格上,根据调查,村卫生室的收费水平的接受度大约为79.5%。2006 年中部省份村卫生室处方中,村卫生室平均每张处方的价格低于30 元。大部分卫生室开设的多种公共卫生服务能获得来自政府的拨款补贴,较少向村民收费。

在存在的问题上,村卫生室与乡镇卫生院和私人诊所药店之间存在较大的矛盾,调查发现村医反映出的困难中80%来自乡镇卫生院的合作中,存在乡镇卫生院争抢病人,下达转诊人数和购买药物金额的硬性指标,强制规定村卫生室的进药渠道等现象,也较普遍地存在个体诊所和私人药店通过药品价格争抢患者的现象。另外,村卫生室对自己的角色存在认识不清以及扮演失败的情况:村卫生室很多只是机械地执行上级分配的任务,而且由于村医的水平不高,村卫生室配置水平较低等,村卫生室并不能完全履行基本功能,一些地区村卫生室基本转向私人诊所的形式,出现乱收费、非法行医等现象。

(二)2015年的调查

在2015年9月,中国科协创新战略研究院和北京协和医院对北京、江苏、山东、福建、广东、黑龙江、河南、湖北、四川、贵州、云南、西藏、陕西、新疆共14个省(区、市)进行了代表性村卫生室的抽样问卷调查,并对福建、广东、贵州、河南、江苏、山东、云南、湖南、四川9个省进行了实地观察,其中包括1683位机构法人,14131位相关医务人员,12316位城乡居民以及10473位乡村医生。

在村医的素质上,被调查省份逐渐建立完善了乡村医生的培训制度,例如,江苏省自2012年便在中等卫生学校开设了农村医学专业,到2015年为村卫生室定向免费培训了3000 多名村医,同时,截止到2015年9月底,江苏省获得乡镇执业助理医师资格证的村医已经超过了2万名。贵州省、云南省也通过实施全日制中专学历教育项目和下派卫生技术人员等方式培训村医。另外,不少省份在村医的福利保障上进行了探索以提高村医的积极性和责任感,如江苏省在省级层面上全面推进村医的养老保障工作,广东省实施了为已离岗接生员和赤脚医生发放生活补助的政策等。但是,实地调查也发现很多村卫生室的村医并没有执业资格,甚至一些由药店老板或村干部兼任村医,广东省被调查地区获得执业资格的村医仅占25.7%,凉山彝族自治州5259名乡村医生中没有注册取得乡村医生证书的达到了1428人,村医整体素质的提高仍然任重而道远。

在村卫生室的服务提供上,被调查的14个省份的服务能力都有所提高,87.9%和87.2%的乡村医生认为自己三年来所在村卫生室的基本公共卫生服务能力和基本医疗服务能力得到加强。在基本公共卫生服务上,被调查的村卫生室的86.3%都承担着基本的公共卫生服务,一些省份,如福建省,实施了健康信息一体化管理,建立一体化的信息管理建设,全省健康档案完成率达到了86%。在诊疗数量上,河南省的诊疗人次由2011年的1.5亿人次提高到了2014年的2.3亿。在诊疗技术上,77.22% 的村卫生室能够提供中医药服务。

在村卫生室的建设和设备配置上,根据科协系统的调查,村卫生室的标准化建设达标率较高,达到了69.5%,江苏省的达标率更是达到了100%。在诊所面积上,国家规定村卫生室的建筑面积需在60 平方米以上,而被调查的省份村卫生室平均建筑面积为102.8平方米,有86.5%的村卫生室达到了面积要求。在卫生室的功能分区上,诊断室、治疗室、药房、观察室、值班室应实行五室分设,并有单独设立的生活区,该调查发现村卫生室设置诊疗室、治疗室、药房的比例分别为76.4%、68.1%、74.9%,公共卫生区的设置率仅在26.8%左右。在设备配置上,被调查省份大部分都在村卫生室的设备配备上进行了一定的财政投入,其中江苏省配齐了空调、电脑、宽带等基本设备。

在村卫生室的费用上,总体上,在14 个省份中基本药物制度实现了全覆盖,河南、江苏和广东都达到了100%的覆盖率,一些省份(如江苏)每年都按规定向村卫生室兑付基本药物制度专项补助资金,极大地减小了村民的医药负担。

在存在的问题上,调研发现村卫生室建设仍然存在较大的问题:中西部建设较为落后,地区差异明显,四川省某自治州的村卫生建设达标率只有20%;基本公共服务工作量大,实施困难较大但经费落实不到位,有43%的村医表示没有足额收到基本公共卫生服务经费,同时与乡镇卫生院之间信息交流存在较大隔阂,分工不明晰,在基本公共卫生经费拨付上两者甚至存在竞争关系。另外,药物缺乏和不合理用药问题也较为突出,调查表明,仅有22.5%的乡村医生认为配置的药物可以基本满足其诊疗需要,不合理用药现象也十分明显,对病症的判断不够准确。

三、村卫生室在农村公共卫生服务供给中的作用及尚存的问题

(一)村卫生室在农村公共卫生服务供给中的作用及近十年中的发展

不论是2007~2008年的调查还是近十年后2015年的调查都可以看出村卫生室在农村公共卫生服务中起到了极为关键的作用。

首先,有助于保障农村人民的健康水平。从调查可见,对村民来说,从各种小病的治疗、慢性病的控制,到一些大病的院前急救和出院康复都离不开村卫生室,村卫生室提供的基本的卫生服务,如体检、打预防针等很大程度上提高了农民的健康水平,卫生室进行的相关健康方面的宣传也提高了农村健康知识的普及程度。另外,大部分村医具备基本的专业水平,在一些常见病上可以为村民提供基本的治疗,随着政府对村医相关培训的重视和投入增加,村医的水平也越来越高。而且从2015年的调查来看大部分村卫生室都能满足标准的建筑水平和卫生水平,更有助于保障村民的健康水平。村卫生室距离近,提供服务的时间长,费用较低又具备基本的医疗卫生设备和服务水平,为不能经常前往医院看病的农村人民提供了极大的便利和健康保障。同时,与医院医生相比,村医与村民往往熟悉程度较高,更为亲切,对于文化程度相对偏低的农民而言,村医更能以易懂的语言与患者进行交谈。

其次,有助于减少农民的医疗卫生方面的支出负担。村卫生室大部分有国家进行补助,基本药物制度的落实也减少了农民在看病治病上的负担,有助于帮助村民预防疾病,减少重大疾病的发生率,从而减少“因病致贫、因病返贫”的现象。不论是2007~2008年的调查还是2015年的调查,大部分村民对村卫生室的收费满意度也较高,对村卫生室提供的服务满意度也较高。

最后,有助于提高农村公共卫生服务水平,减轻政府负担,促进农村社会稳定。村卫生室的存在弥补了从乡镇卫生院到村民之间的空白,提高了农村公共卫生服务的普及度,而且从十年前的调查可以看出,大部分村卫生室可以提供24小时的服务,也具备基本的医疗卫生设备,再看2015年的调查,大部分村卫生室在建筑面积、建筑布局、功能分区上都能达到标准水平,村卫生室的建设水平、卫生水平和服务水平都有所提高,可见,村卫生室在提供公共卫生服务上起到了重要作用,而且随着时间推移,村卫生室越来越标准化,提供服务的水平也越来越高。同时,与私人的合作也减少了政府在提供农村公共服务方面的支出负担和压力。另外,村卫生室对医疗卫生服务的提供有助于缓和农民对健康预期提高与农村基层卫生资源严重匮乏之间的矛盾,有助于促进农村社会和谐发展,起到“稳定器”的作用。

同时,将2007~2008年的调查和2015年的调查进行比较可以看出,在村医的素质上,被调查地区都从不同角度正在做出努力。在村卫生的服务提供上,信息化程度得到了明显提高,服务供给水平也得到了提升,村卫生室的建设和设备配置水平也都有所提高,在村卫生室的收费上,基本药物制度的实施和落实较大程度上减轻了村民的负担,促进了村卫生室的发展。

(二)尚存在的问题

从2007~2008年的调查和2015年的调查都可以发现村卫生室的发展经过了近十年的发展依然存在着较大问题。

1.村医的专业水平有待提高

2007~2008年的调查和2015年的调查都反映出乡村医生中普遍存在学历较低、专业水平较低、药理知识匮乏的现象,另外,据2018年《中国卫生健康统计年鉴》,2017年乡村医生和卫生员共968611人,其中执业(助理)医师人数为351723名,注册护士134556名,几乎一半的乡村医生和卫生员没有获得执业(助理)医师或注册资格。村医专业水平的不足导致了很多不合理用药的现象,优质医疗人才严重短缺,让村卫生室的发展陷入了困境,对其基本卫生服务供给能力和水平提出了挑战。同时,规定的对乡村医生的定期全员培训也难以实现,《乡村医生从业管理条例》规定乡村医生至少要每2年接受一次培训,各级人民政府和村民委员会应该组织和帮助村医进行培训和继续教育,但实际上由于种种因素的限制(如,村医人少,不能脱岗专门进修)专业培训落实难度较大。导致出现村民对村卫生室期待较高与村医实际水平较低的矛盾,政策制度较为详实与落实不力的矛盾。

2.风险分担机制不完善

医疗卫生本是一个存在较高风险的行业,由于村医的能力有限,误诊情况时常出现,在随访过程中出现的意外或者工伤也不可避免,但是这种风险往往都需要村医自己承担,而村卫生室规模较小,大部分还是私人经营,不足以抵抗各种不可抗力因素带来的风险,这些会是村医在开展基本公共卫生服务时有所顾忌与有选择性地服务的主要缘由。由此,基于责任主体的风险分担机制的建立就必须提上日程,让政府一定程度上分担医疗责任风险,提高村医的积极性,强化村医的责任感,为村民健康提供更好的保障。

3.政府相关补助经费不到位,并导致村卫生室标准化建设水平不高

2015年的调查问卷数据显示有43%的村卫生室不能及时足额地收到基本公共卫生经费。政府补助不能到位直接影响了村卫生室的医疗设施水平,影响村卫生室的建设水平,从而影响其公共卫生服务的供给能力。同时,乡镇卫生院和村卫生室在补助经费的拨付上也存在较大的矛盾与分歧,一些地区乡镇卫生院认为村卫生室获得的补助与其工作量不匹配,而村卫生室却很多反映缺乏经费补助,两者之间信息交流的缺乏以及产生的矛盾也造成了村卫生室发展的困境。

4.存在药物缺乏和不合理用药现象

根据2015年的调查,村卫生室药物品种短缺,难以满足民众用药需求,一些村医反映常年配不到价格低的药物,而且由于配送服务价格较高,一些价格较低的药物不予配送,导致经常性的药物缺乏。

5.村卫生室对自己的角色认识不清晰,存在与乡镇卫生院之间分工不清的问题

村卫生室对自己的职能了解不足,只是机械地执行任务,而且在两次调查中都出现了村医认为其与乡镇卫生院之间分工不清晰,并且不满于乡镇卫生院所给待遇、不配合公共卫生工作、争抢病人以及药品进销中出现利益矛盾等现象。

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