单纯性Ⅲ、Ⅳ级创伤性脾破裂伴失血性休克患者的治疗方案探讨

张勃

【摘要】 目的 探究及对比在对单纯性Ⅲ、Ⅳ级创伤性脾破裂伴失血性休克患者实施传统手术及脾动脉栓塞术（PASE）的治疗效果。方法 50例单纯性Ⅲ、Ⅳ级创伤性脾破裂伴失血性休克患者， 依据手术方式不同将其分为传统组与栓塞组， 各25例。传统组实施传统手术治疗， 栓塞组实施PASE治疗。比较两组患者手术时间、住院时间、并发症发生情况及术后3、7 d免疫（CD3+、CD4+/CD8+）情况。

结果 栓塞组患者手术时间（60.59±12.37）min、住院时间（10.53±2.24）d均短于传统组的（91.66±18.30）min、（14.02±3.18）d， 差异有统计学意义（P<0.05）。栓塞组患者并发生症发生率为8.00%， 低于传统组的32.00%， 差异有统计学意义（P<0.05）。栓塞组术后3 d与7 d的CD3+、CD4+/CD8+水平分别为（41.05±3.17）%、（1.14±0.19）与（43.36±1.24）%、（1.26±0.20）均高于传统组的（37.86±4.28）%、（1.01±0.21）与（42.02±2.58）%、（1.15±0.18）， 差异有统计学意义（P<0.05）。结论 对单纯性Ⅲ、Ⅳ级创伤性脾破裂伴失血性休克患者实施治疗可缩短手术用时、住院时间、降低并发症发生率， 并可快速恢复患者免疫水平， 效果显著。

【关键词】 单纯性Ⅲ、Ⅳ级创伤性脾破裂;失血性休克;脾动脉栓塞术

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2020.06.024

脾脏富含巨噬细胞及淋巴细胞， 属人体最大的免疫器官， 为机体细胞免疫中心[1]。脾脏具有血液过滤、储存功能， 存在丰富血管网络， 质地脆弱， 极易受到外力撞击而引发大出血， 若未能及时搶救极易发生失血性休克[2]。单纯性创伤性脾破裂为临床常见危急重症， 可在短时间内大量失血， 进而引发血液循环障碍诱发死亡， 因此需立即实施抢救治疗[3]。手术治疗为脾破裂伴失血性休克主要治疗方式， 其中传统手术治疗以脾修补、脾切除治疗为主， 但在研究中发现， 此种手术治疗方式可增加脾脏创伤， 极易增加术中失血量并影响脾脏免疫功能， 进而影响患者术后康复速度。近年来在创伤性脾破裂手术治疗中， PASE为颠覆传统手术理念的治疗方式， 通过栓塞破裂靶动脉达到止血效果， 可最大程度上降低脾脏创伤、保证脾脏功能[4]。本次选取本院50例单纯性Ⅲ、Ⅳ级创伤性脾破裂伴失血性休克患者为研究对象， 探究传统手术及PASE对患者影响。现报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 选取本院2017年1月～2019年10月收治的50例单纯性Ⅲ、Ⅳ级创伤性脾破裂伴失血性休克患者为研究对象， 依据手术方式不同将其分为传统组与栓塞组， 各25例。传统组男15例， 女10例;年龄24～57岁， 平均年龄（43.69±12.30）岁;脾脏破裂程度（AAST）分级：Ⅲ级16例， Ⅳ级9例。栓塞组男18例， 女7例;年龄23～59岁， 平均年龄（44.56±11.31）岁;AAST分级：Ⅲ级14例， Ⅳ级11例。两组患者性别、年龄、AAST分级等一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05）， 具有可比性。

1. 2 纳入及排除标准 ①纳入标准：明确腹部闭合性创伤史;经CT、B超等检查确诊为脾脏Ⅲ、Ⅳ级破裂;伴休克症状[血红蛋白≤100 g/L， 收缩压<100 mmHg（1 mm Hg=0.133 kPa）];家属对治疗方案知情同意。②排除标准：伴其他脏器损伤;伴凝血功能障碍、免疫性疾病、恶性肿瘤等疾病;临床资料不完整者。

1. 3 方法 两组患者进入抢救室后30～40 min补液扩容， 明确病情后进入手术室。

1. 3. 1 传统组 患者实施传统手术治疗传统组：全身麻醉， 进入腹腔后探查患者脾脏破裂情况， 依据脾脏破裂部位、破裂程度制定脾脏修补或切除;传统组共进行脾脏单纯修补术16例、脾脏修补+大网膜填塞术4例、部分脾脏切除+大网膜填塞修补2例、脾脏切除3例。创面周围留置引流管， 密切观察引流物性质、量及出血情况。

1. 3. 2 栓塞组 患者实施 PASE 治疗。局部麻醉， 取4～5 F Cobra导管经右股动脉以改良Seldinger穿刺法穿刺插管至脾动脉主干， 以脾动脉数字减影血管造影（DSA）明确脾破裂情况、出血情况， 将导管选择性插入出血部位脾段动脉、脾叶进行栓塞治疗;栓塞治疗完成后以DSA方式检查栓塞效果， 若仍存在出血则再次实施栓塞治疗直至出血情况消失。术后左下腹置入腹腔引流管， 密切观察引流物性质、量及出血情况。

1. 4 观察指标 ①比较两组患者手术时间、住院时间;②比较两组患者术后并发症发生率， 包括切口感染、发热、肠道梗阻、左上腹疼痛;③比较两组患者术后3、7 d免疫情况， 包括CD3+、CD4+/CD8+。

1. 5 统计学方法 采用SPSS24.0统计学软件处理数据。计量资料以均数±标准差（ x-±s）表示， 采用t检验;计数资料以率（%）表示， 采用χ2检验。P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2. 1 两组手术时间及住院时间比较 栓塞组患者手术时间、住院时间均短于传统组， 差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。

2. 2 两组术后并发症发生率比较 栓塞组患者术后并发症发生率低于传统组， 差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

2. 3 两组术后3、7 d免疫情况比较 栓塞组术后3 d与7 d的CD3+、CD4+/CD8+水平均高于传统组， 差异有统计学意义（P<0.05）。见表3。

3 讨论

脾脏为胸腔左上方血供丰富器官， 存在丰富血管网络， 紧急状态下能迅速为外周器官供血。同时脾脏为人体主要免疫器官， 可有效保障机体免疫能力、降低感染风险。但其质地软、脆， 局部受到外力作用下易破裂并失血， 若破裂位置为脾脏动脉或脾脏损伤范围较大且未能及时救治， 极易发生失血性休克， 威胁患者生命安全。外伤性脾破裂为诱发脾脏损伤的主要原因， 随着近年来工业及交通业发展， 因跌落、车祸、砸伤而引发的脾脏破裂发生率逐年提升， 因此如何保证脾脏破裂患者生命安全、提升治疗效果为近年来研究热点。手术治疗为脾破裂主要治疗方式， 在Ⅰ、Ⅱ级脾破裂手术治疗中一般选用保脾手术， 但若脾脏破裂严重且伴有失血性休克， 则可进行手术方式探讨， 以明确最佳手术治疗方式、提升手术治疗效果[5]。

PASE为目前比较成熟的手术操作技术， 与开腹手术治疗相比， 其优势在于， 在局部麻醉状态下进行操作可减少患者麻醉用量、促进术后生理机能恢复， 同时可缩短术前准备时间以缩短有效止血时间;同时操作相对简单， 手术创伤小， 术后恢复快， 可降低术后并发症发生风险;止血过程中目的明确、疗效确切， 可减少输血量;通过造影观察能够观察其他脏器损伤情况。本次研究中对栓塞组实施PASE治疗， 并在结果中发现， 栓塞组患者手术时间、住院时间均较传统组短， 考虑与术前准备时间短、创伤小、止血效果准确等原因相关。段建峰等[6]在对小儿Ⅰ～Ⅲ级外伤性脾破裂治疗中发现， 实施PASE手术治疗具有缩短其手术用时、住院时间的效果， 与本次研究观点一致， 证实在脾破裂手术治疗中实施PASE的价值。在术后并发症发生率比较中， 栓塞组并发症发生率较传统组低， 考虑原因为， 传统开放手术治疗虽可在直视下完成手术操作， 但创伤较大， 切口、腹腔在空气中暴露时间较长， 因此可增加感染风险， 并在手术牵拉过程中可影响胃肠道功能， 增加肠梗阻发生风险;PASE治疗期间， 患者内脏几乎不受手术牵拉影响， 切口小， 并可在短时间内迅速止血， 因此可最大程度上减少术后并发症发生率[7， 8]。在术后免疫功能影响中发现， 栓塞组患者术后3、7 d免疫指标均较传统组高， 考虑原因为， 传统开腹手术治疗同样可增加脾脏创伤， 影响脾脏细胞及免疫细胞功能活性， 因此免疫能力恢复较慢， 并且可因此增加术后感染风险;PASE治疗期间虽阻断破裂血管供血， 部分脾脏细胞会受到一定程度影响， 但因脾脏血管网络丰富， 脾脏细胞可从其他血管持续接受血流灌注， 因此可在短时间内恢复免疫能力、降低术后感染风险、缩短住院时间[9]。但目前在PASE治疗中仍存在一定不足， 包括DSA设备需要熟练使用、对Ⅴ级脾脏破裂使用价值不大、患者仍存在再出血风险， 需要密切观察患者生命体征[7]。

综上所述， 在对单纯性Ⅲ、Ⅳ级创伤性脾破裂伴失血性休克患者手术治疗期间， 可通过PASE治疗达到缩短手术用时及住院时间的效果， 同时对降低术后并发症发生率、促进术后免疫能力恢复具有积极影响， 建议临床深入研究。

参考文献

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