双套管肛管对腹腔镜辅助下中低位直肠癌前切除术后吻合口瘘的预防效果分析

2020-03-25张晓槟杨清水王万川程永雄麦广智冯家豪

中国实用医药 2020年6期

张晓槟　杨清水　王万川　程永雄　麦广智　冯家豪

【摘要】目的探討双套管肛管对腹腔镜辅助下中低位直肠癌前切除术后吻合口瘘的预防效果。方法 100例行腹腔镜辅助下中低位直肠癌前切除术患者，根据预防术后吻合口瘘方法不同分为对照组和观察组，每组50例。对照组患者使用传统腹腔引流方法，观察组患者使用双套管引流联合肛门直肠双套管持续低压冲洗方法。比较两组吻合口瘘发生情况及并发症发生情况、二次手术情况、术后6个月吻合口狭窄情况、引流管放置时间、住院情况。结果观察组吻合口瘘发生率稍低于对照组，但差异无统计学意义（P>0.05）;两组吻合口瘘发生时间均为（7.2±1.5）d，比较差异无统计学意义（P>0.05）;观察组吻合口瘘相关并发症发生率10.00%、其他并发症发生率6.00%均低于对照组的26.00%、20.00%，差异具有统计学意义（P<0.05）。观察组二次手术率0、术后6个月吻合口狭窄率0均低于对照组的10.00%、8.00%，差异具有统计学意义（P<0.05）。观察组引流管放置时间（9.5±2.7）d、住院时间（15.5±4.8）d短于对照组的（15.4±4.3）、（21.3±5.7）d，住院费用（43547±3256）元少于对照组的（53439±4798）元，差异具有统计学意义（P<0.05）。结论双套管肛管对腹腔镜辅助下中低位直肠癌前切除术后吻合口瘘有一定预防效果，但不能降低吻合口瘘发生率，能缩短术后引流时间及住院时间，降低二次手术率，值得推广使用。

【关键词】腹腔镜辅助下中低位直肠癌前切除术;术后吻合口瘘;双套管肛管;预防效果

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2020.06.006

Analysis of prevention effect of double-tube anal canal on anastomotic fistula after laparoscopic assisted mid-low rectal precancerous resection ZHANG Xiao-bin， YANG Qing-shui， WANG Wan-chuan， et al. Department Two of General Surgery， Foshan Nanhai District Peoples Hospital， Foshan 528200， China

【Abstract】 Objective To discuss the prevention effect of double-tube anal canal on anastomotic fistula after laparoscopic assisted mid-low rectal precancerous resection. Methods A total of 100 cases of patients with laparoscopic assisted mid-low rectal precancerous resection were divided into control group and observation group according to different methods of preventing postoperative anastomotic fistula， with 50 cases in each group. The control group received traditional abdominal drainage， and the observation group received double-tube drainage combined with anorectal double cannula continuous low pressure washing. The occurrence of anastomotic fistula， complications， secondary operation， anastomotic stenosis at 6 months after operation， drainage tube placement time and hospitalization time were compared between the two groups. Results The incidence of anastomotic fistula in the observation group was a little lower than that in the control group， but the difference was not statistically significant （P>0.05）. The duration of anastomotic leakage were both （7.2±1.5） d in the two groups， and the difference was not statistically significant （P>0.05）. The incidence of anastomotic fistula related complications 10.00% and other incidence of complications 6.00% in the observation group were all lower than 26.00% and 20.00% in the control group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. The secondary operation rate 0， anastomotic stenosis rate at 6 months after operation 0 in the observation group were all lower than 10.00% and 8.00% in the control group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. The drainage tube placement time （9.5±2.7） d and hospitalization time （15.5±4.8） d in the observation group were shorter than （15.4±4.3） and （21.3±5.7） d in the control group， and hospitalization costs （43547±3256） yuan was less than （53439±4798） yuan in the control group. Their difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion Double-tube anal canal can prevent anastomotic fistula after laparoscopic assisted anterior resection of mid-low rectal cancer. It can not reduce the incidence of anastomotic fistula， but it can shorten postoperative drainage time and hospitalization time， and reduce the rate of secondary operation， which is worth popularizing and applying.

【Key words】 Laparoscopic assisted mid-low rectal precancerous resection; Postoperative anastomotic fistula; Double-tube anal canal; Prevention effect

中低位直肠癌是直肠癌的好发部位，手术根治是最佳治疗方法。全直肠系膜切除术是直肠癌的标准术式，且随着吻合器技术的不断进步，手术保肛率明显上升，但增加了吻合口瘘的发生率，严重影响了手术疗效及患者的恢复效果[1]。吻合口瘘的发生可造成盆腔严重感染，增加吻合口狭窄、肠梗阻、肠粘连等发生率，甚至升高了局部复发以及肛门废弃的风险，需要临床采取有力的预防措施，降低术后吻合口瘘发生率[2]。本研究采用自制简易双套管在腹壁皮肤固定并引流，若发生吻合口瘘，再经肛门放置一根双套管，对瘘口部位持续负压冲洗，具有确切治疗吻合口瘘的作用[3]。本研究进一步分析双套管肛管对腹腔镜辅助下中低位直肠癌前切除术后吻合口瘘的预防效果，现具体报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料选择2015年6月～2019年5月在本院外科治疗的100例腹腔镜辅助下中低位直肠癌前切除术患者作为研究对象，根据预防术后吻合口瘘方法不同分为对照组和观察组，每组50例。观察组患者中男28例，女22例;年龄28～72岁，平均年龄（43.2±10.7）岁。对照组患者中男27例，女23例;年龄29～74岁，平均年龄（43.5±10.9）岁。

两组患者性别、年龄等一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。所有患者均经病理活检确诊为中低位直肠癌，行腹腔镜辅助下中低位直肠癌前切除术，手术时间（204.8±18.7）min;本研究经本院伦理委员会批准，所有患者均知情同意，自愿加入研究。

1. 2 手术方法所有患者均行腹腔镜辅助下肿瘤前切除术，严格遵守直肠癌根治术原则，术中采用截石位，充分游离直肠远端，一次完成所有吻合，之后行间断缝合浆肌层，以加固吻合口上下缘，经空气渗漏试验证实吻合口为阴性再结束手术;所有标本均需确保切缘距离肿瘤边缘2 cm，术后病理检查证实两端切缘无肿瘤残留[4]。

1. 3 预防术后吻合口瘘方法对照组行传统腹腔引流方法，在腹腔放置28#橡胶引流管接引流袋进行腹腔引流。观察组行双套管引流联合肛门直肠双套管持续低压冲洗，粗管选用28#医用橡胶管，管身上修剪侧孔2～4个，细管选用12#吸痰管，内管与外管用丝线固定;骶前吻合口背侧放置引流管头端，将自制双套管引流管放置在左下腹壁，关闭盆底腹膜，固定套管在腹壁;若无吻合口瘘发生，可随时撤除双套管的内管和拔除外管;若确诊为吻合口瘘，在肛门内留置另一自制双套管，直达吻合口上方2～3 cm，内管连接输液器针头，用无菌生理盐水3000 ml间断冲洗，冲洗时间根据引流液的浑浊程度及粪渣决定，持续低负压吸引冲洗液，达到冲洗效果;为了确保引流通畅，需维持双套管冲洗量与引流量的平衡[5， 6]。

1. 4 吻合口瘘治疗方法若术后自觉肛门或会阴部疼痛及坠胀感，体温升高，引流液中含有粪渣，引流液培养为阳性，直肠造影显示有吻合口瘘，并可显示部位及大小，则可确诊[7]。一旦发现吻合口瘘，先行保守治疗，给予常规对症及药物治疗，如禁食禁水、抗感染、营养支持等。对照组行腹腔引流管持续冲洗，经肛门放置双套管冲洗。若保守治疗后瘘口增大、症状加重，则再次造影，必要時行二次手术[8]。观察组经肛门放置另一根双套管于吻合口近端，行负压间断冲洗。

1. 5 观察指标比较两组吻合口瘘发生情况及并发症发生情况、二次手术情况、术后6个月吻合口狭窄情况、引流管放置时间、住院情况。吻合口瘘发生情况包括吻合口瘘发生率，吻合口瘘发生时间，并发症发生情况包括发热、腹部坠胀、排尿异常等吻合口瘘相关并发症发生情况及肺部感染、盆腔感染、伤口感染等其他并发症发生情况;记录二次手术情况、术后6个月吻合口狭窄情况、引流管放置时间、住院情况（住院时间、住院费用）。

1. 6 统计学方法采用SPSS19.0统计学软件对研究数据进行统计分析。计量资料以均数 ± 标准差（ x-±s）表示，采用t检验;计数资料以率（%）表示，采用χ2检验。P<0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2. 1 两组患者吻合口瘘发生情况及并发症发生情况比较观察组吻合口瘘发生率稍低于对照组，但差异无统计学意义（P>0.05）;两组吻合口瘘发生时间均为（7.2±1.5）d，比较差异无统计学意义（P>0.05）;观察组吻合口瘘相关并发症发生率10.00%、其他并发症发生率6.00%均低于对照组的26.00%、20.00%，差异具有统计学意义（P<0.05）。见表1。

2. 2 两组二次手术情况、术后6个月吻合口狭窄情况比较观察组5例发生吻合口瘘的患者均采用保守治疗，未行二次手术治疗;对照组1例发生吻合口瘘的患者采用保守治疗，其余5例经保守治疗无效后行二次手术治疗。观察组二次手术率、术后6个月吻合口狭窄率均低于对照组，差异具有统计学意义（P<0.05）。见表2。

2. 3 两组患者引流管放置时间、住院情况比较观察组引流管放置时间、住院时间短于对照组，住院费用少于对照组（P<0.05）。见表3。

3 讨论

临床统计显示， 1991～2005年间，结直肠癌成为我国发病率上升速度最快的恶性肿瘤之一，以距离齿状线10 cm以内的中低位直肠癌最为高发，约占所有直肠癌的50%[9]。手术根治是最佳治疗方法，中低位直肠癌前切除术能保留肛门，避免人工肛门所带来的身心不适。随着微创技术发展，腹腔镜辅助下中低位直肠癌前切除术能够达到微创、高质、美观的手术效果。

吻合口瘘是中低位直肠癌前切除术后常见并发症之一，发病率高达4.1%～22.3%，患者营养状态较差、局部操作不当等均可升高吻合口张力，使得吻合口周围血供不足，或直肠内积液较多，肠腔压力增大，最终引发吻合口瘘[10]。吻合口瘘对患者的术后康复有明显负面影响，可导致局部及全身感染以及多器官功能衰竭，甚至造成患者死亡[11]。因此，预防腹腔镜辅助下中低位直肠癌前切除术后吻合口瘘的发生至关重要。

传统保守治疗措施，如全胃肠外营养、经肛管冲洗引流等，虽能减少二次手术几率，但无法充分引流间隙感染灶，容易发展为盆腔感染[12]。本研究中使用双套管持续负压冲洗法，使骶前引流保持通畅，并反复冲洗，在一定程度上能减少吻合口瘘发生率。若发生吻合口瘘，可经肛门再置入一根双套管至吻合口近端，行联合双套管冲洗，避免排泄物在直肠内停留，减少细菌向吻合渗出，改善直肠内环境，有助于瘘口的愈合[13]。同时，根据瘘口的部位及大小行个体化间断冲洗及负压持续吸引，确保瘘口周围处于低菌状态，能加快肉芽生长，促进瘘口愈合[14]。另外，持续负压吸引需设置较低吸引力，能保持骶前引流通畅，维持冲洗液量与引流量平衡。若负压吸引力过高，容易损伤肠壁，增加细菌感觉几率，导致瘘口周围细菌污染，影响瘘口的愈合[15]。因此，采用双套管持续负压冲洗能够有效引流坏死组织、改善吻合口周围环境、排出肠内容物和脓性分泌物，有助于提高吻合口瘘的治疗效果。

本研究结果显示，观察组吻合口瘘发生率稍低于对照组，但差异无统计学意义（P>0.05）;两组吻合口瘘发生时间均为（7.2±1.5）d，比较差异无统计学意义（P>0.05）;观察组吻合口瘘相关并发症发生率10.00%、其他并发症发生率6.00%均低于对照组的26.00%、20.00%，差异具有统计学意义（P<0.05）。说明吻合口瘘的发生依靠双套管引流联合肛门直肠双套管持续低压冲洗，无法有效降低。观察组二次手术率0、术后6个月吻合口狭窄率0均低于对照组的10.00%、8.00%，差异具有统计学意义（P<0.05）。观察组引流管放置时间（9.5±2.7）d、住院时间（15.5±4.8）d短于对照组的（15.4±4.3）、（21.3±5.7）d，住院费用（43547±3256）元少于对照组的（53439±4798）元，差异具有统计学意义（P<0.05）。说明双套管引流联合肛门直肠双套管持续低压冲洗能够提高吻合口瘘的保守治疗效果，加快吻合口瘘的愈合，缩短治疗时间，降低吻合口狭窄发生率。这可能与两根双套管提高了冲洗效率，减少了炎性因子的释放和停留，抑制肠道内炎性反应，减轻吻合口刺激，提高了自愈效果有关。

综上所述，双套管肛管对腹腔镜辅助下中低位直肠癌前切除术后吻合口瘘有一定预防效果，但不能降低吻合口瘘发生率，能缩短术后引流时间及住院时间，降低二次手术率，值得推广使用。

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