不同血液透析方式对维持性血液透析患者钙磷代谢和甲状旁腺激素的影响

尧 鹏 何敬东 曾 莉 卿山林

成都医学院第二附属医院/核工业四一六医院肾脏内科，四川省成都市 610051

据文献统计，全球终末期肾病(End-stage renal disease，ESRD)患者已经达到280万，增长速度达到7%[1]。临床上ESRD治疗的常用手段包括肾移植和维持性血液透析，但由于可供移植的肾源稀缺且价高昂，因此在我国有近90%患者采取血液透析治疗。维持性血液透析需要长期治疗，容易导致并发症的产生，且只能部分代替肾功能，导致终末期肾衰竭患者的实际生存状态并不理想，常见的并发症有钙磷代谢紊乱、全段甲状旁腺激素(PTH)升高等[2]。而这些并发症还会带来更多继发性的问题，例如高钙磷水平会导致患者心脑血管事件等并发症发生，对治疗效果产生负面影响[3]。因此，对透析方案进行优化十分必要，良好的透析方案不仅能增加治疗的有效性和安全性，同时对减少并发症具有重要意义。在本文中，笔者就四种血液透析方式对维持性血液透析患者钙磷代谢、甲状旁腺激素的影响作用进行比较，现总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 185例研究对象均来源于2018年1月—2019年3月在我院血液透析室进行血液透析治疗的ESRD患者。根据血液透析方式不同，将患者分为高通量血液透析组(高通量组)、低通量血液透析组(低通量组)、高通量血液透析联合在线血液透析滤过组(高通量+在线组)和低通量血液透析联合在线血液透析滤过组(低通量+在线组)。高通量组51例，男29例，女22例，年龄40～76岁，平均年龄(55.7±8.3)岁，透析龄13～29个月，平均透析龄(24.7±9.1)个月，原发病：慢性肾小球肾炎26例、糖尿病肾病18例、高血压肾病7例。低通量组42例，男27例，女15例，年龄41～77岁，平均年龄(55.9±9.1)岁，透析龄12～31个月，平均透析龄(25.4±8.6)个月，原发病：慢性肾小球肾炎23例、糖尿病肾病14例、高血压肾病5例。低通量+在线组46例，男28例，女18例，年龄42～79岁，平均年龄(56.0±10.8)岁，透析龄13～30个月，平均透析龄(24.9±9.0)个月，原发病：慢性肾小球肾炎25例、糖尿病肾病13例、高血压肾病8例。高通量+在线组46例，男26例，女20例，年龄40～75岁，平均年龄(56.2±10.5)岁，透析龄13～31个月，平均透析龄(25.2±9.3)个月，原发病：慢性肾小球肾炎23例、糖尿病肾病14例、高血压肾病9例。对各组基本资料进行比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 治疗方法 高通量组：采用Frsenius4008B型或者贝朗Bialog超滤透析机，德朗B-18P透析器[超滤系数(Kuf)为23ml·h-1·mmHg-1(1mmHg=0.133kPa)，聚醚砜膜，有效膜面积1.8m2]，透析治疗采用碳酸氢盐，透析脱水量为2～6L，透析液流量：500ml/min，血流量：240～270ml/min，3次/周，每次透析时间为4h。低通量组：采用Frsenius4008B型或者贝朗Bialog超滤透析机，德朗B-14P透析器(Kuf为18ml·h-1·mmHg-1，聚醚砜膜，有效膜面积1.4m2)，透析治疗采用碳酸氢盐，透析液流量：500ml/min，血流量：180～240ml/min，3次/周，每次透析时间为4h。高通量+在线组：采用Frsenius4008S型或者贝朗Bialog+血滤机，德朗B-18H透析器(Kuf为58ml·h-1·mmHg-1，聚醚砜膜，有效膜面积1.8m2)，置换液流量15～25L，透析液流量：500ml/min，血流量：240～270ml/min，1次/周，平素采用贝朗Bialog或者Frsenius4008B型超滤透析机，德朗B-18P透析器(Kuf为23ml·h-1·mmHg-1，聚醚砜膜，有效膜面积1.8m2)，碳酸氢盐进行透析治疗，透析脱水量为2～6L，透析液流量：500ml/min，血流量：240～270ml/min进行透析。低通量+在线组：采用Frsenius4008S型或者贝朗Bialog+血滤机，德朗B-16H透析器(Kuf为21ml·h-1·mmHg-1，聚醚砜膜，有效膜面积1.6m2)，置换液流量15～25L，透析液流量：500ml/min，血流量：180～240ml/min，1次/周，平素采用Frsenius4008B型或者贝朗Bialog超滤透析机，德朗B-14P透析器(Kuf为18ml·h-1·mmHg-1，聚醚砜膜，有效膜面积1.4m2)，碳酸氢盐进行透析治疗，透析脱水量为2～6L，透析液流量：500ml/min，血流量：180～240ml/min进行透析。

1.3 观察指标 (1)血清钙磷水平。于透析前后8个月时，采集空腹静脉血5ml，进行单次透析前血标本从动脉端采集时，为了防止血液被稀释，在冲洗穿刺针和连接管路前，应当保证针内无肝素或盐水；如为中心静脉置管，则需要采取抗凝血措施，将管内肝素盐水及血混合液抽出3～5ml后再采集血样本。结果测定采用全自动生化分析仪。(2)甲状旁腺素水平。血液采集方法同上，结果测定采用放射免疫分析法。

2 结果

2.1 透析前、后血清钙磷水平比较 透析前血清钙磷水平和治疗8个月后血清钙水平各组比较，差异无统计学意义(P>0.05)，透析8个月后血清磷水平高通量+在线组<低通量+在线组<高通量组<低通量组，差异有统计学意义(P<0.05)。详见表1。

表1 各组透析治疗前、后血清钙磷水平变化比较

2.2 透析前、后PTH水平比较 透析前各组PTH水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)，透析8个月后各组PTH水平均下降，且高通量+在线组<低通量+在线组<高通量组<低通量组，差异有统计学意义(P<0.05)。详见表2。

表2 各组透析治疗前、后PTH水平比较

3 讨论

肾脏是调节人体骨代谢、钙磷代谢的重要脏器，功能受损后调节功能异常导致血管平滑肌细胞中外钙浓度明显升高，这会导致高钙血症、血管钙化等问题，并且心血管疾病发病率上升[4]。血液透析作为ESRD患者的一种替代性治疗方法，由于患者肾脏正常生理功能的缺失，导致血液中多余的水分及代谢废物不能及时有效地排出，通过血液透析或腹膜透析对肾脏过滤功能的替代，延长患者生存期[5]。但透析只能代替部分肾脏功能，长期血液透析易引发多种并发症，这其中包括骨代谢异常，引起高磷血症、甲状旁腺功能亢进。高磷血症的出现不仅会导致磷代谢紊乱和肾性骨病的发生，长期还会增加患者心血管疾病的发病风险。高磷血症是ESRD患者死亡主要诱因，一项关于透析预后的研究结果显示，当出现肾功能疾病的患者血液中的磷含量在3.6～5.0mg/dl时，死亡风险较低，但当患者的血磷浓度长期保持在>6.0mg/dl时，其死亡率则明显上升[6]。类似研究也显示，血磷每增加1mg/dl，会增加死亡风险18%[7]。KDIGO的CKD-MBD临床实践指南当中，对于CKD5D期患者建议尽量使得血磷水平降低至接近正常范围[8]。PTH具有对钙、磷代谢的调节作用，因此，患者在透析治疗期间需要将钙磷、PTH控制在理想范围内对获得良好的预后效果起到积极作用。

本文通过对不同血液透析进行对比观察发现，高通量血液透析联合在线血液透析滤过对钙磷代谢、PTH改善作用明显优于单纯低、高通量血液透析，尤其是能够通过对流量增加作用，使得透析过程中较大的分子能够得到很好清除。可有效降低血清磷、PTH，改善钙代谢紊乱，同时对设备要求较低，操作简单，适合长期治疗。在线血液透析滤过技术是一种将血液透析与血液滤过的特点相互结合，使得透析过程当中既有透析液在透析器膜外流动，不仅能够将小分子毒素利用扩散作用清除，同时还有使用置换液进入血液从而增加对流，使血液中大分子毒素的清除效果提高。通过在线生成超净置换液实现对体内毒素的清除，各种类型毒素清除率均能达到较好的效果，且治疗稳定性良好，患者耐受较好[9]。低通量血液透析的特点则是对小分子清除较好，但大中分子毒素清除率低，因此在对患者钙磷代谢紊乱、降低PTH水平方面改善效果并不显著。因此，高通量血液透析和在线血液透析滤过联合治疗，能够充分清除患者血液中不同类型的毒素，达到良好血透效果。

综上所述，在维持性血液透析患者治疗中，高通量血液透析治疗效果明显优于低通量，联合在线血液透析滤过毒素清除效果能取得更好的效果，值得临床推广。