一例柯基犬肥大细胞瘤的诊断与治疗

刘 敏，李俊涛,闫若潜

(1.河南省动物疫病预防控制中心，河南郑州 471000； 2.禾荟宠物诊所，上海 200000 )

肥大细胞定居在全身各个组织中，主要分布在与环境接触的部位，如皮肤、气管、肠道等。肥大细胞颗粒含有肝素、组胺和一系列血管活性物质，在机体各部位参与正常的炎性反应和过敏反应，起到了很好的“哨兵”作用。肥大细胞瘤是由肥大细胞过度积聚形成的圆形细胞瘤，组织学分类是恶性肿瘤。犬皮肤肥大细胞瘤是犬发病率最高的皮肤肿瘤[1]，是现在临床兽医师最常遇到，最容易诊断，但也是最容易误诊的皮肤肿瘤类型。这种肿瘤既简单又复杂，其病变情况和治疗几乎涉及肿瘤学所有方面。本文介绍的是一例因腹壁肿块持续数月不退，并时常伴有尖叫而前来就诊的犬，通过临床检查、实验室诊断、X射线检查、手术探查和病理组织切片等手段，最终确诊该犬的腹壁肿物是肥大细胞瘤，并对该犬施行了肿瘤及边缘组织摘除手术，术后恢复良好。

1 病例介绍

Billy，柯基犬， 3岁，体重3.6kg，雄性，已绝育。主诉腹壁肿块已有数月之久，近期时有尖叫。患犬精神一般，BCS6/9，脱水<5%，CRT<2s，可视粘膜淡粉色。体温37.6 ℃，心率115 bpm，呼吸29 bpm。腹部触诊有6×5 cm大小的肿块，有明显压痛感，其他无明显异常。

2 临床诊断与实验室检查

2.1 血常规检查

前肢臂头静脉采血0.5 mL，EDTA抗凝，采用Mindray BC-2800Vet 全自动动物血液分析仪进行检查。血常规检查显示淋巴细胞数、淋巴细胞百分比增高，提示机体存在严重炎症反应，需做进一步检查。结果见表1。

表1 血常规检查结果

2.2 血液生化指标检查

前肢臂头静脉采血1 mL，肝素钠抗凝，离心后分离血浆，采用IDEXX全自动干式生化分析仪进行检查，显示血液生化值正常。结果见表2。

表2 血液生化检查结果

2.3 组织涂片检查

细针抽吸肿物中心组织涂片检查，显微镜下可见大量小至中等大小的圆形细胞，其胞浆内含有大量小的着染为紫红色、均一性的颗粒，少部分细胞不容易着染。

2.4 X线检查

右侧卧位和腹背正位分别进行X射线检查，用以评估肿瘤是否存在转移的情况和可能。检查结果：未在其他脏器发现肿瘤。

图1 腹背正位

图2 右侧卧位

2.5 手术探查

丙泊酚诱导麻醉，气管插管，心电监护。术部大范围剃毛消毒，大于肿块基部最外缘2-3cm处环形标记。异氟烷4%前期监测，麻醉稳定后3%维持。高频电刀以标记圆形为参照做大面积环形切除。轻提肿物，钝性分离皮下组织，电凝止血。温生理盐水冲洗创腔，置入引流管，常规闭合创腔。术后常规镇痛消炎，12天拆线。

2.6 病理组织切片

将手术摘除的肿物送拓瑞医学检测实验室检测，报告显示皮下组织尤其是真皮层中出现散在的圆形细胞，索状或片状分布，异型性不高，胞浆中等至丰富，嗜碱性染色，核圆形，分裂相不多见。间质水肿，可见嗜酸性粒细胞浸润。深层组织可见肌层，肌层下未见瘤细胞，但肿物边缘尚可见少量散在的瘤细胞。

图3 不同视野下病理切片图(H.E染色)

3 结果

通过临床检查、实验室诊断、X射线检查、手术探查和病理组织学检查，最终确诊该犬腹侧壁肿物为表皮至真皮层的肥大细胞瘤(Ⅰ级)，该瘤细胞分化良好，临床采取扩大切除范围的手术治疗，可有效避免肿瘤的复发。

4 讨论

4.1 犬肥大细胞瘤概况

犬肥大细胞瘤起源于真皮和皮下组织的肥大细胞，占犬全部皮肤肿瘤的16%-21%[2]。目前有报道的发病年龄是3-19岁，主要发生在老年犬，平均发病年龄9岁；常发生于混种犬、拳师犬、波士顿梗犬、拉布拉多犬、比格犬和雪纳瑞犬等[3]。其完整的遗传学病因尚未研究清楚。少数病例中发现其发生可能同慢性炎症或使用皮肤刺激剂有关。目前尚未发现有性别倾向性，但发现雌激素和孕激素会影响到犬肥大细胞的功能。

4.2 犬肥大细胞瘤的Patnaik病理学分级体系

Patnaik分级体系是1984年由Patnaik A K[4]等通过对83例肥大细胞瘤的患犬样本进行病理学分级，并跟踪调查该83只患犬手术治疗后的生存时间所得出的，共分有Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级，且肥大细胞瘤的分级越高，患犬存活时间越短，肿瘤转移率也越高。该分级体系对犬肥大细胞瘤治疗方案的确定和预后的好坏都起着至关重要的作用，目前已广泛应用于欧美等发达国家。随着国内小动物诊疗技术的快速发展，建立规范的病理学分级标准有利于对肥大细胞瘤患犬进行更为精确的诊断，为进一步治疗打下坚实基础。

4.3 犬肥大细胞瘤的诊断技术

犬肥大细胞瘤可以在细针抽吸抹片的基础上做出初步诊断，瑞氏、姬姆萨等实验室常规染液均可对其染色。显微镜下的肥大细胞表现为小至中等大小的圆形细胞，其胞浆内含有大量小的着染为紫红色的均一性颗粒。有少部分肥大细胞瘤中的细胞颗粒不容易着染，故呈现上皮细胞样或巨噬细胞样，一般称之为“煎蛋样”表现。虽然实验室常规染色都能染出这些颗粒，细胞学检查也很方便，但还是很有必要进行组织切片检查，且建议手术切下的组织要全部进行组织病理学检查，以便判断组织病理学分级和是否已经完全切除。

4.4 犬肥大细胞瘤的治疗

犬和猫的肥大细胞瘤是截然不同的，这是治疗中首先要明确的概念。犬肥大细胞瘤治疗的选择取决于是否有不利于预后的因素和对临床症状的分级。依据现有文献[5]，手术摘除和放疗是最佳的治疗方法：对于可以进行大面积切除的部位，手术摘除肿瘤是最佳选择；对于肢体远端等不易进行大范围切除的部位，治疗前进行组织活检和组织病理学分级检查，然后根据其临床分级确定手术方案或者放射疗法。对于本病例，结合各项检查及兽医师的临床经验，采取了手术摘除的方法，其病理学检查结果也验证了该治疗方法的合理性。

犬肥大细胞瘤的手术治疗有几点需要注意：一是正确认识手术微创，兽医工作者不能为迎合动物主人不正确的认识而片面的追求微创。推荐切除肥大细胞瘤周围2-3cm的正常组织，一般而言与肿瘤连接的筋膜也需切除掉，因为即便眼观正常的健康组织也可能已有肿瘤细胞的存在，如果有必要可切除肿瘤下的肌肉层，尽可能防止残留的肿瘤细胞导致术后肿瘤的复发和转移。所有切除组织的边缘都应当接受组织病理学检查以评估肿瘤是否完全被切除。二是肥大细胞容易破裂释放出肝素、组胺、血管活性物质等颗粒，这些物质释放到血管会导致局部组织的炎症，严重者进入血液循环导致外周血管舒张，全身低血压而造成休克甚至死亡。所以肥大细胞瘤诊断时最好避免过度揉捏，手术过程中也要减少镊子或止血钳对肿瘤的挤压。但手术过程中无论再怎么小心都无法避免肥大细胞或多或少的破裂，蛋白水解酶、血管活性胺、肝素会随着肥大细胞颗粒的释放进入手术部位，造成术后血流不止、伤口难以愈合的情况，甚至出现严重的并发症，这需要在术前与畜主进行充分沟通。另外，很多病例会用到化疗。需要提醒的是，不推荐单独使用长春新碱治疗肥大细胞瘤[6]，很多兽医工作者认为目前对犬肥大细胞瘤有效的只有泼尼松龙[7]。

4.5 犬肥大细胞瘤的预后

肥大细胞瘤在组织学分类上是恶性肿瘤，但并不能认为恶性肿瘤就一定有不良的预后。组织病理分级为Ⅰ级的肿瘤，93%的犬在治疗后能够存活4年左右；但组织病理分级为Ⅲ级的肿瘤，即使放疗和化疗，平均生存时间也只有6个月。总体而言，犬肥大细胞瘤的预后受很多复杂因素的影响，如病理学分级、临床症状、肿瘤发生的位置、肿瘤细胞增殖速率、肿瘤生长速率、术后的护理等等，导致其预后难于预测。因此，在诊断中和治疗前后都要做好与动物主人的沟通。