2011年～2017年四川省公立医院次均医疗费用影响因素研究

何思长 杨长皓 应嘉川 赵大仁 周明华 金秀芳 郑雪

近年来，我国人均医疗费用增长迅速，给居民造成了较大的医疗负担[1]，人均医疗费用的过快增长不仅会耗费更多医疗保险基金，增加医疗保险基金风险，同时也不利于居民享受到更优质的医疗卫生服务，这在一定程度上将影响到居民卫生服务需求的释放和对卫生服务的利用。能否较快减轻居民疾病经济负担，缓解“看病贵”难题是新医改各项措施是否落实到位的体现[2]。因此，控制人均医疗费用的不合理过快增长，逐步实现医疗费用增长与国民经济发展相协调成为各方当前共同努力奋斗的目标。自2015年原国家卫生计生委等五部门联合出台《关于控制公立医院医疗费用不合理增长的若干意见》以来，四川省积极响应，针对本省实际制定了一系列关于控制医疗费用不合理增长的政策文件。2017年，全省区域医疗费用增长幅度为10.87%，较2011年下降13.76%，总体呈直线下降趋势，基本达到2017年全省公立医院医疗费用平均增长幅度应控制在10%以内的目标，表明之前采取的诸多控费措施已取得初步成效，使医疗费用不合理增长势头得到有效控制，但仍存在监管力度不足等问题。本研究拟以次均医疗费用作为结果变量，选取影响次均医疗费用的相关指标，采用连环替代法进行综合分析，找出影响次均医疗费用增长的因素，为合理有效控制次均医疗费用的过快增长提供数据参考。

1 资料与方法

1.1 资料来源

本研究所用数据均来源于《2011-2016年四川省卫生统计年鉴》《2018年中国卫生健康统计年鉴》，人口数据来源于《2011-2017年四川统计年鉴》，对获得的数据通过Excel 2007进行整理。本文选取如下指标作为研究指标：①人均门诊费用（A），此指标数据来源于与四川省和国家卫生统计年鉴，计算公式为：医疗门诊收入/总诊疗人数；②年门诊总诊疗人次（B）；③医师日均担负诊疗人次（C）；④人均住院费用（X），此指标数据来源于四川省和国家卫生统计年鉴，计算公式为：医疗住院收入/出院人数；⑤医师日均担负床日（Y）；⑥年出院人数（Z）；⑦每千人口执业（助理）医师数（D）；⑧人口数（E）。其他指标的计算方式为：次均门诊费用（N）=年门诊总诊疗费用/年门诊总诊疗人次数；年门诊总诊疗人次数=医师日均担负诊疗人次×执业（助理）医师数×251；同法计算次均住院费用（n），其中实际占用总床日数=医师日均担负床日×执业（助理）医师数×365。

1.2 研究方法

连环替代法是在确定某项经济指标差异的基础上，对影响该项指标的有关因素进行分解，利用各个因素的顺序按照先数量、后质量，先分子、后分母的原则进行顺序“替代”，连续进行比较，从数量上测定各个因素对该项经济指标的影响程度。以2011年为研究基期，记为“0”；2017年为研究报告期，记为“1”。基期次均门诊费用的相关指标记为 A0，B0，C0，D0，E0，报告期次均门诊费用的相关指标记为 A1，B1，C1，D1，E1；基期次均住院费用的相关指标记为X0，Y0，Z0，D0，E0，报告期次均住院费用的相关指标记为X1，Y1，Z1，D1，E1。各指标与次均医疗费用关系为：N0= A0B0/ [C0(D0E0/1000)×251](公式① )，N1= A1B1/[C1(D1E1/1000)×251]；n0= X0Z0/[Y0(D0E0/1000)×365]，n1=X1Z1/ [C1(D1E1/1000)×365]。 将 门 诊 C0，A0，B0，D0，E0（ 住 院 Y0，X0，Z0，D0，E0）5 个 指 标依次按顺序每次替换1个因素，第1次替换C后为A0B0/ [C1(D0E0/1000)×251]记为②，第2次替换A后为A1B0/ [C1(D0E0/1000)×251]记为③，第3次替换B后为A1B1/ [C1(D0E0/1000)×251]记为④，第4次替换D后为A1B1/ [C1(D1E0/1000)×251]记为⑤，第5次替换E后为A1B1/ [C1(D1E1/1000)×251]记为⑥，相应的②-①，③-②，④-③，⑤-④，⑥-⑤分别得到C、A、B、D、E对N的影响程度，同理替代各指标对次均住院费用的影响。

2 结果

2.1 四川省公立医院人均费用变化情况

2011年～2017年，四川省公立医院人均门诊费用和人均住院费用均呈逐年增长态势，年均增长率分别为7.64%、5.83%，均高于同期国家6.10%、5.57%的水平。2017年四川省公立医院人均门诊费用为236.81元，较2011年增加84.55元，增长幅度达55.53%（国家增长幅度为42.67%），比同期国家水平低20.29元；2017年四川省公立医院人均住院费用为8519.58元，较2011年增加2454.88元，增长幅度达40.48%（国家增长幅度为38.40%），比同期国家水平低1043.62元。详见表1。

目前四川省人均门诊费用和人均住院费用虽然均低于全国水平，但两者的年均增长率均比全国水平高，表明其增长速度较快，故多年后四川省公立医院的人均医疗费用有可能会高于全国水平。

表1 2011年～2017年四川省和全国公立医院人均医疗费用情况（元）

2.2 次均门诊费用的连环替代分析

通过对2011年～2017年有关次均门诊费用的5个指标进行连环替代分析发现，人均门诊费用和年门诊总诊疗人次对次均门诊费用的影响均为正向变动，医师日均担负诊疗人次、每千人口执业（助理）医师数与人口数量对次均门诊费用的影响均为负向变动。其中年门诊总诊疗人次对次均门诊费用的影响最大，在年门诊总诊疗人次的影响下，使次均门诊费用增加124.47元 ；其次是由于每千人口执业（助理）医师数的变动，使次均门诊费用减少83元 ；人均门诊费用和每千人口执业（助理）医师数对次均门诊费用的影响程度较接近，但方向相反，人均门诊费用的增加使次均门诊费用增加72.85元 ；医师日均担负诊疗人次和人口数对次均门诊费用的影响程度相对较小，分别使次均门诊费用减少17.14元、8.56元。

2.3 次均住院费用的连环替代分析

通过对2011年～2017年有关次均住院费用的5个指标进行连环替代分析发现，年出院人数和人均住院费用对次均住院费用的影响为正向变动，医师日均担负床日、每千人口执业（助理）医师数和人口数对次均住院费用的影响为负向变动。其中年出院人数对次均住院费用的影响程度最大，年出院人数的增加使次均门诊费用增加446.52元；其次是每千人口执业（助理）医师数的变动使次均住院费用减少275元；人口数的变动对次均住院费用的影响程度最小，7年间人口数的增加使次均住院费用减少28.39元。

3 讨论与建议

3.1 继续强化医疗控费意识，建立控费长效机制

2011年～2017年，四川省人均门诊费用和人均住院费用均逐年增加，人均卫生费用的增长随着社会经济的持续发展而有所增加既有合理的方面，也有不合理的方面。一是横向上看，虽然全省人均门诊费用和人均住院费用的绝对数值暂时低于全国水平，但两者的年均增长率和增长幅度均比全国水平高，表明四川省人均卫生费用的增长较全国快，将来可能会出现人均医疗费用绝对数值高于全国的局面。因此，仍需继续强化各部门医疗控费的责任意识，加快建立起医疗费用控制的长效机制。二是纵向上看，人均门诊费用和人均住院费用的环比发展速度总体放缓，2017年分别为2.77%、2.85%，一定程度上表明四川省采取的取消药品加成、严查大处方、滥检查，高值耗材全过程监管、大力推行日间手术等诸多控费措施已取得初步成效。三是人均门诊费用的增长率2013年最高，为10.64%，随后逐年下降；2012年人均住院费用的增长率最高。人均门诊费用的年均增长率和环比增长速度均高于人均住院费用。

3.2 努力提升卫生服务水平，增强供给能力

年门诊总诊疗人次和年出院人数的增加对次均医疗费用的影响最大，且为正向影响，两者绝对值均呈逐年递增的趋势，这充分表明，随着经济文化水平的不断提高和国家医疗保险全覆盖的实现，居民长期压抑的卫生需求得到很大程度的释放[3]，所以各级公立医院必须以医疗质量为抓手，高度重视医疗技术水平的提高和服务态度的改善，充分发挥专科优势和品牌优势，通过不断优化就医流程、改善就医环境等举措，增强患者的就医体验，提升患者满意度，从而吸引更多患者前来就医，满足患者日益增长的医疗卫生需求[4-5]。当前在市场经济体制条件下，无论大病、小病，居民均选择大型公立医院就诊，这也是导致次均医疗费用上涨的重要原因。有研究表明：建立完善的基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗模式是直接控制医疗费用的一项有效措施[6]。但现阶段由于基层医疗机构人员技术水平有限、医疗设备配置不足等诸多问题致使基层诊疗出现“门可罗雀”的现象。对此，大型公立医院应充分发挥其技术水平的优势，通过远程医疗、线上问诊、定期下基层指导、接收基层人员免费进修、互认共享检查检验结果等多途径提升基层医疗技术水平，真正改善基层医疗机构服务能力，从而进一步增强居民对基层医疗机构的认同度和信任感[7]，真正实现“小病在基层、康复回基层”的目标。另外，有条件的地区可通过疾病诊断相关分组（Diagnosis Related Groups, DRGs）的指标对大型公立医院现诊治病种进行分析测算，摸清大型公立医院诊治的简单疾病和疑难病症所占比例，从而确定大型公立医院诊治病种范围，逐渐减少和下沉简单门诊服务量，实现病人有序分流，防止出现小病大治的现象；同时，在确保医疗质量的前提下，对相同的疾病在不同层级的医疗机构中设定不同的起付线和动态报销比例，以引导患者主动增强医疗费用控制意识[8]，再通过医疗费用支付方式改革来控制医疗费用不合理增长，利用医保经济杠杆的作用实现患者的合理分流。

3.3 多指标协调，协同促进次均费用控制

每千人口执业（助理）医师数、医师日均担负诊疗人次和住院床日数、人口数对次均医疗费用均为负向影响。每千人口执业（助理）医师数的逐年增加表明全省卫生人力资源总量得到有效补充，医师资源的人口公平性得到提高，医师资源公平性实现的过程中兼顾了次均医疗费用的降低[1]。但诊疗人次和实际占用床日未大范围变动情况下，随着执业（助理）医师数量的增加，医师日均担负诊疗人次和住院床日将有所降低，虽然两者对次均医疗费用的影响不太明显，但两者的下降也一定程度上影响到次均医疗费用的上升。因此，在控费过程中要注意平衡执业（助理）医师与医师日均担负诊疗人次、住院床日之间的关系，以真正达到控制次均医疗费用过快增长的目的。

4 小结

本文首先通过描述分析法对2011年～2017年四川省公立医院次均医疗费用的增长变化情况进行趋势研究，并与同期国家水平进行对比，以了解四川省公立医院次均医疗费用近年来的发展变化情况；其次通过连环替代法对影响次均医疗费用的因素进行分析，为今后采取有针对性的费用控制措施提供参考，研究有一定现实意义。本文不足之处在于未将疾病病种和疾病严重程度等能影响次均医疗费用的指标纳入此次研究，在今后的进一步研究中可考虑通过DRGs的相关指标进行疾病疑难程度的测定，从而更加精确分析影响医疗费用的因素，达到精准控费的目标。