重症监护病房呼吸机相关性肺炎患者住院费用影响因素的通径分析

张萍 吕芳 杨继红 谢朝云

随着重症监护病房(Intensive Care Unit, ICU)中侵入性诊疗操作特别是机械通气等的广泛应用，ICU患者发生呼吸机相关性肺炎(ventilator-associated pneumonia, VAP)的感染风险也不断增多[1]；呼吸机相关性肺炎是机械通气患者常见的医院内获得性肺炎类型之一，其住院治疗时间长、治疗费用高，给患者及家属带沉重负担[2]。因此，寻找影响ICU呼吸机相关性肺炎患者住院费用的因素，对减轻患者家庭医疗住院费用负担有重要意义[3]。本研究旨在对ICU呼吸机相关性肺炎住院费用进行通径分析，探讨其影响因素，供临床参考。

1 对象与方法

1.1 研究对象

调查黔南州人民医院2017年6月至2019年6月入住ICU采取机械通气治疗并发呼吸机相关性肺炎患者。纳入标准：①符合VAP诊断标准；②在ICU内发生VAP；③年龄≥18岁。排除标准：①转出ICU后发生的VAP患者；②入住ICU后转出再转入患者；③入住ICU时已患肺部感染或有肺部感染性基础疾病患者；④入住ICU前已进行机械通气并发VAP未治愈的患者。最终纳入患者216例。VAP诊断标准[4]：参照中华医学会重症医学分会2013年发表的《呼吸机相关性肺炎诊断、预防和治疗指南》进行诊断。

1.2 收集临床资料

记录每例患者的一般情况和临床资料，内容包括病案号、性别、年龄、职业、付费方式、生命体征、APACHEⅡ评分、机械通气时间、ICU住院时间、住院时间、基础疾病、入院诊断、是否手术、住院费用、痰培养结果、血清白蛋白浓度、并发症以及转归等。

1.3 统计学方法

采用SPSS 20. 0软件对数据进行分析，以住院总费用与住院时间作为内生变量，正态性检验显示两者显偏态分布，故用对数转换为正态分布变量，Y1=lg住院费用，Y2=lg住院时间，并通过线性检验。初步筛选的外生变量为性别、年龄、职业、付费方式、生命体征、基础疾病、APACHEⅡ评分、机械通气时间、ICU住院时间、住院时间、基础疾病、入院诊断、是否手术、住院费用、痰培养结果、血清白蛋白浓度、并发症以及转归，初选变量及赋值见表1。

应用回归分析法逐步拟合通径分析模型，筛选出影响住院费用直接效应与通过住院时间影响住院费用的间接效应，计算效应大小。X对Y的直接通径系数=标化回归系数，X通过Y2间接作用于Y1的间接通径系数=自变量Y2作用于Y1的直接通径系数×X与Y2相关系数。总通径系数=直接通径系数+间接通径系数。剩余因子e=(1-R2)1/2， 为回归方程决定系数。

2 结果

2.1 基本情况

ICU机械通气发生VAP患者共216例，其中2017年有48例，占22.22%，2018年有116例，占53.70%，2019年有52例，占24.08%。男122例，女94例，平均住院费用为93 197.10元，中位数89 387.84元；平均住院时间为59.16天，中位数59天。

表1 ICU并发VAP患者住院费用初选变量及赋值表

2.2 VAP患者住院时间与住院费用描述性分析

本研究从性别、年龄、职业、婚姻、基础疾病、急性生理与慢性健康评分（APACHEⅡ）、是否有多重耐药菌感染、是否手术治疗、机械通气时间、ICU住院时间、置管方式、住院年份、转归、联用抗菌药物、抗菌药物使用时间、有无并发症、营养方式、是否补充白蛋白18个方面对216例VAP患者住院费用与住院时间进行描述分析，见表2。

2.3 VAP患者住院费用影响因素的通径分析

2.3.1 回归分析与通径模型拟合

以Y1为因变量，Y2与外生变量为自变量行多元逐步线性回归分析。其中模型方差F=31.061 (P＜0.001)，R2=0.751，因变量变异为75.1%，由此可看出两个回归模型拟合较好；此外，以Y2为因变量，外生变量为自变量进行多元逐步回归分析，得到通径分析模型，如下：

通过回归模型显著性检验显示上式具有统计学意义（P＜0.05)，从回归模型(1)中可得到，影响VAP患者住院费用的直接因素是住院时间、补充白蛋白、并发症、抗菌药物使用时间、联用抗菌药物、ICU住院时间、机械通气时间、手术治疗、APACHEⅡ评分、年龄。其中住院时间影响最大，而与性别、职业、婚姻、基础疾病、置管方式、住院年份、多重耐药菌感染、转归、营养方式与住院费用、住院时间尚未发现关联。从回归模型(2)中可发现，通过住院时间影响VAP患者住院费用的间接因素有年龄、手术治疗、机械通气时间、ICU住院时间，而与性别、职业、婚姻、基础疾病、置管方式、住院年份、多重耐药菌感染、转归、营养方式、APACHEⅡ评分、联用抗菌药物、补充白蛋白、并发症、抗菌药物使用时间尚未发现关联，如表3所示。

2.3.2 VAP患者住院费用影响因素的通径分析

研究发现，直接效应中影响VAP患者住院费用的因素从高到低依次为：住院时间（0.312）、年龄（0.203）、抗菌药物使用时间（0.169）、机械通气时间（0.131）、APACHEⅡ评分（0.130）、并发症（0.127）、联用抗菌药物（0.109）、补充白蛋白（0.107）、手术治疗（0.104）、ICU住院时间（0.102）；间接效应中影响VAP患者住院费用的因素从高到低依次为：ICU住院时间（0.077）、机械通气时间（0.073）、年龄（-0.037）、手术治疗（0.014）；总效应影响VAP患者住院费用的因素从高到低依次为：住院时间（0.312）、机械通气时间（0.204）、ICU住院时间（0.179）、抗菌药物使用时间（0.169）、年龄（0.166）、APACHEⅡ评分（0.130）、并发症（0.127）、手术治疗（0.118）、联用抗菌药物（0.109）、补充白蛋白（0.107），如表4所示。

3 讨论

近年来，ICU住院患者VAP发生率有上升趋势，国内外相关研究[5-6]均显示，VAP可显著增加ICU住院患者的住院费用。Safdar等[7]的研究结果显示，VAP可额外增加患者10 000美元住院费用 ；Srinivasan等[8]对儿童VAP住院费用的影响研究显示，VAP增加住院费用高达55 882美元，而VAP是增加ICU患者住院费用的重要原因。本研究通过对ICU并发VAP患者住院费用影响因素进行分析，从而得到主要影响因素（按作用大小）依次为: 住院时间、机械通气时间、ICU住院时间、抗菌药物使用时间、年龄、并发症、APACHEⅡ评分、手术治疗联用抗菌药物、补充白蛋白。剩余因子e=0.660，表明还存在其他对住院费用影响较大的因素，需待以后进一步研究。

表2 ICU机械通气发生VAP患者住院费用与住院时间情况

表3 多元逐步线性回归结果

表4 ICU并发VAP患者住院费用影响因素的通径系数

3.1 ICU并发VAP患者住院时间、ICU住院时间与机械通气时间对住院费用的影响

研究表明，住院时间与住院费用呈显著正相关（P＜0.05），总效应为0.312。而机械通气时间与ICU住院时间不仅可直接影响住院费用，还可通过住院时间间接影响住院费用，均呈正相关（P＜0.05），总效应为0.204、0.179。表明机械通气时间越长，ICU住院时间越长，住院时间越长，住院费用越高。增加机械通气时间与ICU住院时间，不但影响ICU并发VAP患者的疗效，而且延长住院时间，增加住院费用。这可能与入住ICU时间长的患者病情较严重，需要的治疗手段较多，药品较为昂贵，同时ICU环境较为特殊，病原菌定植多，耐药性较高，易发生医院感染，治疗较为棘手[9]。缩短机械通气时间可改善VAP治疗效果，缩短住院时间，从而减少住院费用。ICU住院时间越长，机械通气时间越长，后期治疗恢复时间也越长，住院时间也就越长，还间接增加住院费用[10]。因此，加强ICU并发VAP患者评估，早期拨管，早期转出ICU，减少ICU并发VAP患者不必要ICU住院时间，可提高疗效，减少住院时间，从而降低医疗费用[11]。

3.2 抗菌药物使用时间与联用抗菌药物对住院费用的影响

本研究结果发现，抗菌药物使用时间与联用抗菌药物可直接影响住院费用，总效应分别为0.169、0.109，排在影响因素的第4、9位，均与住院费用呈正相关（P＜0.05）。这可能与长期使用抗菌药物或联合使用抗菌药物直接增加了药品费用有关[12]。

3.3 年龄对住院费用的影响

年龄既可直接影响住院费用，直接效应为0.203，也通过住院时间间接影响住院费用，间接效应为-0.037，总效应为0.163。老年患者基础疾病多，治疗措施多，直接增加住院费用[13]；但老年患者免疫功能低下，治疗效果较差，因此，相对于青壮年患者，老年ICU并发VAP患者预后较差，病死率较高，平均住院时间相对较短，表现为间接住院费用较小。

3.4 手术治疗对住院费用的影响

手术本身可增加治疗与药品费用，同时手术治疗又是一种创伤性治疗措施，可降低患者免疫功能，对VAP患者治疗效果产生影响，延长VAP患者治疗时间，增加治疗费用[14]。

3.5 APACHEⅡ评分、并发症与是否补充白蛋白对住院费用的影响

APACHEⅡ评分、并发症与补充白蛋白可直接影响住院费用，总效应分别为0.130、0.127、0.107。说明APACHEⅡ评分越高则病情越重，并发症越多、需要的治疗措施越多，从而导致治疗费、药费与护理费增加，住院费用就越高[15]；而血清白蛋白价格昂贵，补充白蛋白越多，可直接增加患者住院费用。本研究还发现，ICU并发VAP患者住院费用的主要影响因素为住院时间、机械通气时间、ICU住院时间、抗菌药物使用时间、年龄、并发症、APACHEⅡ评分、手术治疗、联用抗菌药物、补充白蛋白等。因此，应重点关注老年、重症与伴有并发症患者的规范化诊疗，严格掌握手术适应症，合理缩短不必要ICU住院时间、机械通气时间与总住院时间，严格白蛋白等贵重药品的规范使用，合理使用抗菌药物等，以最大限度地合理利用卫生资源，降低ICU并发VAP患者的经济负担。