团体认知行为疗法对老年慢性阻塞性肺疾病患者的干预效果研究

弓巧巧 吴红霞 裴嘉宇

慢性阻塞性肺疾病(Chronic Obstructive Pulmonary Disease, COPD)是一种渐进性、不完全可逆的呼吸道气流受限为特征的可以预防和治疗的疾病。COPD患者易产生焦虑、抑郁等负性情绪。国外COPD患者焦虑、抑郁的发生率分别为6%～74%和8%～80%[1]，国内COPD患者焦虑、抑郁的发生率为18.3%～70.9%和22.9%～68.4%[2-3]。COPD患者心理问题的出现不仅会诱发病情急性加重，还会影响治疗及康复效果，增加疾病的致残率、死亡率和医疗资源消耗[4-6]。这些不良情绪的产生在一定程度上与患者的认知缺陷有关，团体认知行为疗法（Cognitive-Behavioral Interactive Group Therapy，GBIGT）通过捕捉自我情绪变化及行动练习可将负向及非理性思考转变为正向或理性的思考[7]，达到改善患者情感体验的目的。与其他心理咨询方法相比，GBIGT具有目标更清晰、可观测性较强、干预时间相对较短且见效明显等特点。本研究将GBIGT应用于老年COPD患者中，取得了较好的效果。

1 研究对象与方法

1.1 研究对象

本研究为类实验研究。2017年9月至2018年9月，采用便利抽样法选取山西省某三级甲等医院呼吸与危重症学科符合纳入标准的276例老年COPD患者为研究对象。纳入标准：①符合《慢性阻塞性肺疾病诊治指南》（2013年修订版）诊断标准[8]；②年龄≥60岁并自愿配合者；③意识清楚，具备理解能力和表达能力者。排除标准：①病情严重，不能完成本研究者；②曾接受外科手术≤6个月者；③目前患有急性病或精神障碍者；④曾经或现阶段服用抗焦虑、抑郁药物者。按住院时间分组，奇数月纳入对照组，偶数月纳入实验组，直至满足样本量。

1.2 研究方法

1.2.1 实验组干预方法

1.2.1.1 成立GBIGT干预小组：本研究成立的GBIGT干预小组，由科室医护人员及心理治疗师组成，所有成员工作年限均在10年以上，组织能力和人际交流能力较强。所有参与人员前期经过1个月统一培训，考核合格方可参与本次研究。心理治疗师具备COPD疾病相关知识，主要负责GBIGT干预方案的实施。护理人员经过GBIGT培训，主要负责解决干预过程中出现的医疗护理方面的相关问题、问卷的收集及辅助心理治疗师完成GBIGT干预。

1.2.1.2 干预方法：干预以小组形式在科室示教室进行，分10组，每组10人～15人；干预时间为自患者入院起每周1次，每次60分钟，共8次。COPD患者的住院时间大多为10天～14天，前两次干预在患者住院期间进行；后6周的干预由小组成员提前与患者沟通，在患者复诊或者统一规定的时间内进行。GBIGT分有效控制情绪、改变歪曲思维和重建合理认知3个步骤，本课题组在查阅大量国内外文献和专家咨询的基础上形成团体认知干预方案，团体认知干预方案大纲见表1。每周团体活动由1名心理治疗师和1名护士共同完成，还有1名理论知识深厚和经验丰富的督导者（呼吸科、精神卫生科的主任或护士长）全程参与，把控干预时间；反馈团体内容的不足之处，调整预定方案；与干预组成员共同探讨特殊老人、特殊问题的应对方案，以便严格把控干预质量。

1.2.2 对照组干预方法

对照组患者入院后接受常规的心理护理和健康教育，包括疾病知识、饮食、用药和心理等方面的指导。患者出院后由责任护士定期进行常规电话随访，不进行心理辅导。

1.2.3 评估工具

1.2.3.1 一般资料调查表：由研究者自行设计，包括患者年龄、性别、文化程度、职业、婚姻状况、医保类型、病程、合并的疾病类型及数量等。

1.2.3.2 抑郁自评量表(Self-Rating Depression Scale，SDS)：1965年由Zung编制[9]，有20个条目，其 中 第 2、5、6、11、12、14、16、17、18、20项为反向计分，各条目按照被测者主观感受症状出现的频率分为4级：没有或很少时间、少部分时间、相当多时间、绝大部分或全部时间。该量表评分方法为各条目得分相加为总粗分，总粗分乘以1.25，取整数部分即为标准分。总分范围25分～100分，得分越高，抑郁程度越严重。判断标准为：标准分53分以下为无抑郁，53分～62分为轻度抑郁，63分～72分为中度抑郁，72分以上为重度抑郁。中文版SDS量表内部一致性系数为0.862，间隔3周重测系数为0.820[10]。

表1 团体认知干预方案大纲

1.2.3.3 焦虑自评量表（Self-Rating Anxiety Scale，SAS）：1971年由Zung编制[11]，包括20个条目，各项采用1级～4级评分，其中第5、9、13、17、19项为反向计分。该量表的评分方法与SDS相同，总分范围为25分～100分，得分越高，焦虑程度越严重。SAS的判断标准为：标准分＜50分为无焦虑；≥50分为轻度焦虑；≥60分为中度焦虑；≥70分为重度焦虑[10]。中文版SAS量表Cronbach' s α系数为0.872，复测信度为0.777，分半信度为0.690[12]。

1.2.3.4 一般自我效能量表（General Self-Efficacy Scale，GSES）：1981年由德国柏林自由大学Ralf Schwarzer等编制[13]，最初包括20个条目，后改进成10个条目，为单维度量表。采用李克特4点计分法，完全不正确、有点正确、多数正确、完全正确分别计1、2、3、4分，总分范围为10分～40分，得分越高，表明自我效能感越高[14]。该量表应用广泛，中文版GSES在老年人中测评结果显示信效度良好，内部一致性系数为0.87，分半信度为0.83[15]。

1.2.3.5 生活质量量表（Short Form 36 Health Survey Questionnaire，SF-36）：美国波士顿健康研究所研制[16]，包括生理机能（10个条目）、生理职能（4个条目）、躯体疼痛（2个条目）、一般健康状况（5个条目）、精力（4个条目）、社会功能（2个条目）、情感职能（3个条目）、精神健康（5个条目）等8个维度和一项健康指标：健康变化，共计36个条目。该量表评分方法为先将逆向条目（第1、6、7、8、9a、9d、9e、9h、11b及11d项）进行正向化处理，然后按条目各项逐项计分，最后将该量表所得总分按照公式转换为标准分：标准分=[ (维度实际得分-维度的最低得分) / (维度最高得分-维度的最低得分) ]×100[17]。各维度总分为100分，得分越高，说明该条目功能状况越好，生活质量越高。中文版SF-36在老年人中的测评结果显示各条目的内部一致性系数为0.63～0.89，具有良好的信效度[18]。

1.2.4 资料收集方法

征得医院、科室和调查者的同意后，干预组与对照组患者均在入院3天内进行基线资料的收集，在干预后（第8周干预完成后进行测量）、干预后1个月再次进行资料收集。问卷发放与回收由经过统一培训的研究人员负责，对于问卷收集形式以患者现场填写为目标，不能达到者通过电话或微信方式进行问卷数据收集，对于视力、听力下降等因素无法亲自填写问卷者，由研究者帮助其理解，逐一陈述问题并记录。

1.2.5 统计学方法

使用SPSS 20.0软件进行统计分析，均以P＜0.05表示差异具有统计学意义。定量资料用表示，利用卡方检验或Z检验对不同组间差异性进行分析；干预前后各量表得分差异比较采用两独立样本t检验。

2 结果

2.1 两组患者一般资料比较

本研究共纳入300例患者，在研究过程中脱落24例，其中实验组脱落18例（原因为10人参与团体活动小于7次、3人不愿继续参与本次研究、2人搬家或离开、2人联系不到次数大于2次、1人填写无效问卷），对照组脱落6人（原因为2人联系不到次数大于2次、2人不愿继续配合、2人填写的问卷无效）。因此，两组患者（其中实验组132例、对照组144例）在年龄、病程、合并症等方面差异均无统计学意义（P＞0.05），两组患者一般资料比较结果见表2。

2.2 两组患者焦虑评分比较

干预前两组患者焦虑得分差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。干预后及干预后1个月，两组患者焦虑得分差异均有统计学意义（P＜0.05），具体见表3。

2.3 两组患者抑郁评分比较

干预前两组抑郁得分差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。干预后及干预后1个月两组患者抑郁得分均有所降低，差异均具有统计学意义（P＜0.05），结果见表4。

2.4 两组患者自我效能评分比较

干预前两组患者自我效能得分差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。实验组和对照组患者在干预后及干预后1个月自我效能得分差异均具有统计学意义（P＜0.05），详见表5。

2.5 两组患者生活质量评分比较

干预前两组患者生活质量得分差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。干预后、干预后1个月两组患者生活质量得分较干预前提高，且差异均具有统计学意义（P＜0.05），结果见表6。

3 讨论

3.1 GBIGT对老年COPD患者焦虑、抑郁的影响

老年COPD患者焦虑抑郁情绪高于正常人，身心共病继发自理能力下降、社会功能减退等一系列问题，严重影响患者的生活质量。刘媛媛等[19]对两所养老院的老年高血压患者进行为期8周的认知行为团体咨询，实验组患者焦虑情绪明显改善，且干预效果可维持1个月。本研究结果显示，实验组在干预前存在焦虑、抑郁症状的患者分别有49.81%、74.16%，干预后降至19.66%、35.77%，干预后1个月降至12.92%、30.71%，而对照组干预前存在焦虑抑郁的患者分别为45.90%、70.51%，干预后降至36.65%、59.69%，干预后1个月抑郁降至57.42%，而焦虑又增加至38.22%，两组患者在后测及追踪测两个时间点的焦虑、抑郁得分差异均有统计学意义（P＜0.05）。实验组在追踪测的结果显示团体认知干预对被试者的焦虑抑郁状态随时间变化仍持续有效，与Garnefski的结果一致[20]。GBIGT通过团体活动中的人际交流，促使参与者在交流中认识和接纳自我、观察和学习他人的经验、学习和体验新的应对态度和行为方式来提升适应能力和疾病应对能力，让患者自觉养成健康管理习惯，遇到疾病方面的问题，通过自身学习或者寻求正式或非正式援助，以积极的心态更好地面对和管理疾病。

表2 两组患者一般资料比较结果（n=276）

表3 干预前后两组患者的焦虑得分比较（±s ）

表3 干预前后两组患者的焦虑得分比较（±s ）

注：a)表示与前测比较，P＜0.05；b)表示与后测比较，P＜0.05

组别 前测（干预前） 后测（干预后） 追踪测（干预后1个月）实验组 47.80±8.48 42.23±7.32a) 38.74±8.04a)b)对照组 47.14±5.88 44.63±5.58a) 45.73±5.70a)b)t值 0.741 -3.042 -8.262 P值 0.459 0.003 0.000

表4 干预前后两组患者抑郁得分比较（±s）

表4 干预前后两组患者抑郁得分比较（±s）

注：a)表示与前测比较，P＜0.05；b)表示与后测比较，P＜0.05

组别 前测（干预前） 后测（干预后） 追踪测（干预后1个月）实验组 58.36±5.78 53.07±5.96a) 49.85±6.13a)b)对照组 59.81±8.76 57.38±0.72a) 54.92±8.59a)b)t值 -1.632 -4.834 -5.675 P值 0.104 0.000 0.000

表5 干预前后两组患者自我效能得分比较（±s）

表5 干预前后两组患者自我效能得分比较（±s）

注：a)表示与前测比较，P＜0.05；b)表示与后测比较，P＜0.05

组别 前测（干预前） 后测（干预后） 追踪测（干预后1个月）实验组 2.40±0.43 2.81±0.64a) 2.76±0.50a)对照组 2.32±0.45 2.59±0.57a) 2.54±0.50a)t值 1.394 3.042 3.813 P值 0.164 0.003 0.000

表6 干预前后两组患者生活质量得分比较（±s）

表6 干预前后两组患者生活质量得分比较（±s）

注：a)表示与前测比较，P＜0.05；b)表示与后测比较，P＜0.05

组别 前测（干预前） 后测（干预后） 追踪测（干预后1个月）实验组 58.69±6.07 64.20±7.85a) 68.49±8.77a)b)对照组 58.35±4.45 60.15±5.22a) 61.36±5.42a)b)t值 0.530 5.004 8.045 P值 0.596 0.000 0.000

3.2 GBIGT对老年COPD患者自我效能的影响

自我效能是个体完成某方面的具体工作时对自己某一能力的自信程度，这种主观评估的结果能够对个体的认知、情绪和行为进行调控[21]。Mccathie[22]指出，自我效能较高的患者在面对困难时往往采用积极的态度主动寻求解决策略并付诸行动。何海燕等[23]的研究表明，结合健康教育、情感支持、活动锻炼和技能学习设计的团体认知干预方案能降低癌痛患者的癌痛感、提高自我效能感。本研究结果显示，两组患者在干预后、干预后1个月自我效能评分差异均具有统计学意义。可能原因为：干预时研究者为参与成员制定了可行性目标，鼓励、协助和督促患者有质有量的执行，患者自我效能感得以显著提高。护理管理者在今后的临床工作中可充分利用外部因素，如网络、电视、报纸等，建立起官方的可靠的医患交流平台来宣传内容科学、易于理解、便于实行的的疾病和心理知识和技能，提高患者疾病自我管理能力。

3.3 GBIGT对老年COPD患者生活质量的影响

实验组患者在干预后、干预后1个月生活质量得分较干预前分别提高（5.52±3.12）分、（8.05±4.04）分，对照组患者在干预后、干预后1个月得分较干预前分别提高（2.76±2.05）分、（3.62±3.75）分，两组患者干预后及干预后1个月生活质量得分差异均有统计学意义，说明GBIGT能够提高老年COPD患者的生活质量。这与刘社娟[24]、张玲俐[25]、Garland等[26]的研究结果一致。GBIGT将病情相似的患者组成一个小团体，通过团队成员之间的相互理解和“互诉衷肠”来缓解焦虑和担忧，同时可以从与其他病友的交流中学习对抗疾病的方法，从而促进团队成员加强自我管理，形成健康的生活方式，提高患者生活质量。总而言之，GBIGT能提高老年COPD患者的治疗依从性和心理健康管理能力，今后可将GBIGT应用于更多的慢病群体中。

4 小结

本研究建立的团体认知行为干预模式可以缓解老年COPD患者的焦虑症状、抑郁症状，提升其自我效能感，改善其生活质量。随着疾病谱及死亡模式的转变，慢性病成为我国主要的公共卫生问题，严重影响着患者的生活质量[27]。目前，国内外学者对团体认知行为疗法的研究逐渐由关注层面转向为干预层面，研究对象以高血压、血液病患者较多，未来可尝试开展其在其他慢病患者中的应用。GBIGT通过加强患者对疾病相关知识的了解和心理辅导，提高了老年慢性病患者自我效能、健康管理能力及生活质量。老年专科护士是目前研究热点和未来发展趋势，建议护理管理者注重老年专科护士的培养，将心理护理能力纳入核心能力考核，关注护理的全过程。