帕瑞昔布超前镇痛对膝关节骨性关节炎全膝关节置换术患者的镇痛效果及对炎性因子的影响

张亚美，王 敬，罗 珊，吴艳萍，孙卧林，董 雨，王 娟

膝关节骨性关节炎是一种慢性退行性关节病变，常发生于老年人群。随着我国人口老龄化的加剧，膝关节骨性关节炎的发病率呈逐年升高趋势，严重影响着患者的生活质量[1]。膝关节骨性关节炎临床表现为关节软骨缺失或变性，可引发较为严重的关节疼痛或畸形，严重者发生关节功能障碍，甚至膝关节功能丧失。目前临床采用全膝关节置换术治疗严重膝关节骨性关节炎，对减轻患者慢性疼痛、矫正畸形、恢复关节运动功能、提升生活质量具有确切效果，但术后早期疼痛剧烈，不仅影响早期功能锻炼，还对患者的生理及心理造成伤害，影响患者生活质量，因此，围术期镇痛成为临床关注的焦点[2]。超前镇痛通过围术期减少有害刺激传入所导致的外周和中枢敏感化，以抑制神经可塑性变化，从而达到创伤后镇痛和减少镇痛药物使用的目的[3]。帕瑞昔布具有抗炎、镇痛和解热的作用，但其用于大型骨科手术的超前镇痛及对炎性因子的影响的相关报道较少见[4]。本研究观察帕瑞昔布超前镇痛对膝关节骨性关节炎行全膝关节置换术患者的镇痛效果及对炎性因子的影响，现分析如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2016年10月—2018年10月河北省沧州中西医结合医院收治的符合纳入及排除标准的行全膝关节置换术的膝关节骨性关节炎78例，其中男45例，女33例；年龄54～80(68.38±6.02)岁；病程6～15(12.89±2.95)年；患膝侧别为左侧41例，右侧37例；合并糖尿病30例，高血压25例；体质量指数22～28(25.17±2.45)kg/m2；术前美国特种外科医院评分为32～51(41.95±6.43)分。根据是否采用超前镇痛方法，分为观察组(n=38)和对照组(n=40)。两组性别、年龄、病程等一般资料比较差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。本研究经医院伦理委员会批准同意。

表1 是否采用超前镇痛方法的行全膝关节置换术的膝关节骨性关节炎两组一般资料比较

注：观察组术前给予帕瑞昔布超前镇痛，对照组术前未予超前镇痛

1.2纳入及排除标准

1.2.1纳入标准：①符合中国2007年版“骨关节炎诊治指南”制定的膝关节骨性关节炎诊断标准[5]；②具有行人工全膝关节置换术适应证；③均为单侧膝关节损伤；④术前膝关节评分<60分；⑤美国麻醉协会分级为Ⅰ～Ⅱ级；⑥年龄54～80岁，性别不限；⑦均对本研究知情且签署知情同意书；⑧临床资料完整。

1.2.2排除标准：①采用非人工全膝关节置换术者；②有严重肝肾功能不全、心脑血管疾病、恶性肿瘤者；③合并凝血功能障碍者；④存在认知功能障碍者；⑤术前1周使用非甾体类抗菌药物及镇痛药物者；⑥对本研究药物过敏者；⑦临床资料欠缺者。

1.3治疗方法 所有患者进入手术室后均建立静脉通道，监测生命体征，同时观察组于麻醉诱导前30 min给予帕瑞昔布(美国辉瑞制药有限公司生产，国药准字J20080045)40 mg加入0.9%氯化钠注射液5 ml静脉注射，对照组术前不行超前镇痛。两组麻醉方法均为喉罩插管静吸复合全身麻醉，麻醉诱导药物依次为咪达唑仑(宜昌人福药业有限责任公司生产，国药准字H10980025)0.1 mg/kg、舒芬太尼(宜昌人福药业有限责任公司生产，国药准字H20054171)0.4 μg/kg、丙泊酚(四川国瑞药业有限责任公司生产，国药准字H20040079)1 mg/kg、顺苯阿曲库铵(江苏恒瑞医药股份有限公司生产，国药准字H20060869)0.2 mg/kg，均行机械通气，参数设置为呼吸12/min、潮气量8～10 ml/kg，术中吸入1%～2%七氟烷(江苏恒瑞医药股份有限公司生产，国药准字H20173007)，维持麻醉药物为丙泊酚3 mg/(kg·h)、瑞芬太尼0.1 μg/(kg·min)，麻醉深度维持脑电双频指数40～60、呼气末二氧化碳分压<45 mmHg。手术均由同一组麻醉医师和手术医师进行，采用膝关节前正中入路行人工全膝关节置换术，术毕使用弹力绷带加压包扎，留置引流管。术后苏醒即刻接静脉自控镇痛泵(patient controlled analgesia， PCA)进行镇痛，镇痛液成分为舒芬太尼2 μg/kg+托烷司琼(瑞阳制药有限公司生产，国药准字H20060460)10 mg+0.9%氯化钠注射液至120 ml，泵注速度2 ml/h，按压一次1 ml，自控给液间隔时间15 min。术后疼痛难耐者给予曲马多注射液(浙江九旭药业有限公司生产，国药准字H20023536)100 mg静脉滴注或曲马多片(广西有盛堂制药有限公司生产，国药准字H20067597)100 mg口服，每日不超过2次。

1.4观察指标

1.4.1术后疼痛程度评估：两组均于术后6、12、24 h静息状态下采用视觉模拟评分(visual analog scale， VAS)[6]评估疼痛程度，总分0～10分，即0分为无痛；1～4分为轻微疼痛，但能忍受；4～7分为疼痛影响睡眠，但尚能忍受；7～10分为强烈疼痛且疼痛难忍。分值越高表示疼痛程度越严重。

1.4.2镇痛药物使用情况：记录两组术后24 h PCA按压次数与曲马多使用量。

1.4.3炎性因子相关指标检测：两组于术前和术后6、12、24 h采集肘静脉血8 ml，以4000 r/min的速度离心10 min，留取上清液，采用酶联免疫吸附夹心法测定白细胞介素-6(interleukin-6, IL-6)、肿瘤坏死因子(tumor necrosis factor, TNF)-α的水平，试剂盒购自上海康朗生物科技公司，操作按照说明书进行。

1.4.4不良反应发生情况：记录两组术后24 h不良反应发生情况，如恶心、呕吐、腹泻、头晕、嗜睡等。

2 结果

2.1VAS比较 与对照组比较，观察组术后6、12、24 h的VAS降低，差异有统计学意义(P<0.05)；观察组、对照组组内VAS比较差异有统计学意义(F=3.968、P=0.035，F=4.125、P=0.029)。见表2。

表2 是否采用超前镇痛方法的行全膝关节置换术的膝关节骨性关节炎两组视觉模拟评分比较分)

注：观察组术前给予帕瑞昔布超前镇痛，对照组术前未予超前镇痛

2.2镇痛药物使用情况比较 与对照组比较，观察组PCA按压次数及曲马多使用量均减少，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 是否采用超前镇痛方法的行全膝关节置换术的膝关节骨性关节炎两组镇痛药物使用情况比较

注：观察组术前给予帕瑞昔布超前镇痛，对照组术前未予超前镇痛；PCA指自控镇痛泵

2.3炎性因子相关指标比较 两组术前IL-6、TNF-α水平比较差异无统计学意义(P>0.05)；与对照组比较，观察组术后6、12、24 h的IL-6、TNF-α水平下降，差异有统计学意义(P<0.05)；两组IL-6、TNF-α水平均是逐渐升高至高峰后降低。见表4。

表4 是否采用超前镇痛方法的行全膝关节置换术的膝关节骨性关节炎两组炎性因子相关指标比较

注：观察组术前给予帕瑞昔布超前镇痛，对照组术前未予超前镇痛；IL-6指白细胞介素-6，TNF-α指肿瘤坏死因子-α

2.4不良反应发生情况比较 观察组、对照组不良反应总发生率分别为7.89%、27.50%，比较差异有统计学意义(χ2=3.964，P=0.016)。见表5。

表5 是否采用超前镇痛方法的行全膝关节置换术的膝关节骨性关节炎两组不良反应发生情况比较[例(%)]

注：观察组术前给予帕瑞昔布超前镇痛，对照组术前未予超前镇痛；与对照组比较，aP<0.05

3 讨论

膝关节骨性关节炎为退行性关节病变，多见于中老年人，主要表现为膝关节红肿、疼痛、有弹响等，若得不到及时治疗会引发严重的关节畸形，甚至残疾[7]。近年膝关节骨性关节炎的发病率逐年升高，使患者行动受限，严重影响了患者的生活质量。目前，全膝关节置换术是治疗严重膝关节骨性关节炎的常用方法，具有较好的治疗效果，不但能有效矫正关节畸形，还可改善膝关节功能[8]。然而，全膝关节置换术对膝关节骨性关节炎患者的创伤较大，术后出现严重的炎性反应并释放致痛物质，引发术后疼痛，影响术后关节功能的恢复[9]。围术期镇痛有助于降低全膝关节置换术引发的炎性反应，减少组织渗出及水肿，降低围术期隐性与显性出血量，促进创面愈合，加速患侧膝关节功能康复[10]。

帕瑞昔布为新型非甾体抗炎药，具有镇痛、解热、抗炎的作用，适用于急慢性炎性关节炎的疼痛管理[11]。帕瑞昔布是伐地昔布的前体药物，一方面通过抑制外周和中枢的环氧合酶2的活性以减少前列腺素合成，减轻外周和中枢敏感化；另一方面通过降低术后炎性反应、缩短炎性反应持续时间以发挥镇痛作用[12]。目前帕瑞昔布已用于多种手术的超前镇痛[13]。有文献报道，术前给予帕瑞昔布能有效减轻患者术后疼痛，减少镇痛药物的使用量[14]。本研究结果显示，观察组术后6、12、24 h的VAS均低于对照组，且观察组术后24 h的PCA按压次数及曲马多使用量亦少于对照组，差异均有统计学意义。说明帕瑞昔布超前镇痛能有效减轻行全膝关节置换术的膝关节骨性关节炎患者的围术期疼痛，进而降低术后PCA按压次数与曲马多使用量。

全膝关节置换术所造成的组织损伤可激活补体系统和免疫细胞，使机体释放IL-6、TNF-α等多种炎性因子。IL-6是急性期炎性反应的主要促炎因子，对机体损伤、感染等起着重要的调节作用，且在应激状态下IL-6水平迅速上升，与组织损伤程度有着密切关系[15]。TNF-α属于炎性反应的单核因子，由单核细胞和巨噬细胞产生，可启动激活转录因子核因子信号通路，促使细胞分泌炎性介质[16]。本研究结果显示，两组IL-6、TNF-α水平均逐渐升高至高峰后降低，且观察组术后6、12、24 h的IL-6、TNF-α水平低于对照组，差异有统计学意义。表明帕瑞昔布超前镇痛能有效降低行全膝关节置换术的膝关节骨性关节炎患者的术后炎性反应。

曲马多为外科手术常用的非阿片类中枢性镇痛药，镇痛作用维持4～6 h，可兴奋延髓催吐化学感受器，但大剂量使用会发生恶心、呕吐等不良反应[17]。本文结果显示，观察组术后24 h不良反应总发生率低于对照组，差异有统计学意义。提示帕瑞昔布超前镇痛可有效减少围术期不良反应，原因可能为帕瑞昔布超前镇痛减少了术后PCA按压次数与曲马多使用量，进而降低了不良反应发生率。

综上所述，帕瑞昔布超前镇痛对行全膝关节置换术的膝关节骨性关节炎患者的镇痛效果良好，可减少术后镇痛药物使用量及不良反应发生情况，减轻机体炎性反应。