Prolift盆底重建术治疗重度盆腔器官脱垂的临床效果及预后影响因素分析

周明书，伊 诺，曹彦君，卫雅娴，张震宇

盆腔器官脱垂(pelvic organ prolapse, POP)指因分娩损伤、盆腔组织退行性改变等原因造成的盆底支撑组织缺损或松弛，进而导致盆腔脏器移位，主要表现为外阴部肿块脱出，可伴排尿、排便紊乱及局部炎性反应、出血等症状[1-2]。目前对于轻度POP且无特殊症状者，临床以非手术治疗为主；重度POP以手术治疗为主，其中标准盆腔器官脱垂定量(pelvic organ prolapse quanfitafion, POP-Q)分度为Ⅲ度或Ⅳ度的多部位联合缺陷者则以盆底重建术为主[3-4]。Prolift盆底修复系统能有效提高盆底重建术的成功率，降低感染、磨损、排斥反应的发生率[5]。本研究回顾性分析行Prolift盆底重建术治疗的重度POP患者的临床资料，观察治疗效果，探究预后影响因素，现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2015年1月—2018年5月首都医科大学附属北京地坛医院收治的符合纳入及排除标准的行Prolift盆底重建术治疗的重度POP 214例，其中年龄46～74(61.34±5.80)岁；体质量指数(body mass index, BMI)21.94～27.48(23.93±2.08)kg/m2；孕次1～6(3.02±0.34)次；产次1～5(2.10±0.26)次；POP-Q分度为Ⅲ度147例，Ⅳ度67例；病程1～6(2.37±0.90)年；脱垂部位为前盆腔91例，中盆腔67例，后盆腔56例；合并高血压26例，糖尿病21例，甲状腺功能亢进症6例，压力性尿失禁11例，子宫肌瘤16例，卵巢囊肿8例。纳入标准：①经病史、妇科检查、影像学检查明确诊断为POP；②POP-Q分度为Ⅲ度或Ⅳ度；③有手术治疗适应证且自愿接受Prolift盆底重建术治疗；④精神、认知功能正常，且随访1年；⑤临床资料完整。排除标准：①POP-Q分度为Ⅰ度或Ⅱ度者；②患生殖系统、膀胱、直肠等恶性肿瘤者；③有严重肝肾疾病、免疫系统疾病、凝血功能异常、代谢性疾病及精神疾病者；④临床资料不全者。

1.2手术方法 所有患者均采用Prolift盆底修复系统行全盆底重建术，并根据患者自身情况及意愿决定是否保留子宫，同时对合并压力性尿失禁患者行闭孔无张力尿道吊带术，合并附件肿瘤者则行腹腔镜切除术。全盆底重建术方法如下：①患者予以气管插管全身麻醉，取截石位，在距离膀胱、宫颈附着1 cm处切开阴道前壁，沿穹隆切口潜行到尿道下横沟；②将肾上腺素氯化钠注射液注入阴道黏膜下以形成水垫，分离膀胱阴道筋膜至闭孔窝、直肠阴道筋膜至坐骨棘水平；③利用食指触摸定位，行6点(尿道口水平、耻骨下支粗隆外、上切口外1 cm与下2 cm处、肛门两侧外3 cm与下3 cm)穿刺切口；④采用弧形穿刺针、配套保护套导入引线，分别引出6根固定带，置入聚丙烯材料网片，将阴道穹隆、膀胱上托使之恢复生理解剖结构，调整固定带使网片走行于黏膜下；⑤根据实际情况，剪去网片远端多余部分，调整网片张力，依次缝合阴道壁、皮肤切口，并于阴道内留置碘仿纱条48 h。术后观察患者阴道是否出血、下肢有无不适，常规留置导尿管5～8 d，预防性使用抗菌药物。

1.3观察指标 记录手术及随访情况，包括手术时间、术中出血量、术后阴道壁长度、网片暴露侵蚀情况、术后感染发生情况，观察临床疗效，评价术前、术后1年POP-Q分度、盆底功能障碍问卷-20(pelvic floor distress inventory-short form-20, PFDI-20)[6]评分、盆腔器官脱垂/尿失禁性生活问卷-12(pelvic organ prolapse/urinary incontinence sexual questionnaire short form-12, PISQ-12)[7]评分。

临床疗效评估[8]：①客观治愈：术后1年盆腔器官解剖结构基本复位或未见脱垂，POP-Q分度<Ⅱ度；②主观治愈：术后1年自觉症状消失或存在轻微症状，但未影响生活，PFDI-20各项评分均≤1分；③无效：术后6周内再次发生POP且POP-Q分度≥Ⅱ度；④复发：术后6周后再次发生POP且POP-Q分度≥Ⅱ度。将客观治愈者及主观治愈者作为预后良好组，将无效者及复发者作为预后不良组，计算总治愈率。总治愈率=(客观治愈例数+主观治愈例数)/总例数×100%。

2 结果

2.1手术及随访情况 214例手术时间为69～112(86.28±10.16)min；术中出血量71～124(98.46±15.42)ml；术后阴道壁长度≥5 cm 94例，<5 cm 120例。8例术后出现网片暴露侵蚀情况，经局部麻醉下修剪、高锰酸钾坐浴及应用雌激素软膏后症状消失，后期随访未发现阴道长期流血、局部窦道形成等严重并发症，未影响手术治疗效果。所有患者均未发生与修复材料相关的术后严重感染。随访1年，预后良好组186例，预后不良组28例，总治愈率86.92%。

2.2POP-Q分度、PFDI-20评分、PISQ-12评分比较 与术前比较，术后1年POP-Q分度、PFDI-20评分降低，PISQ-12评分升高，差异有统计学意义(P<0.01)。见表1。

表1 采用Prolift盆底重建术治疗的重度盆腔器官脱垂214例POP-Q分度、PFDI-20评分、PISQ-12评分比较

注：POP-Q指标准盆腔器官脱垂定量，PFDI-20指盆底功能障碍问卷-20，PISQ-12指盆腔器官脱垂/尿失禁性生活问卷-12

2.3影响重度POP预后的单因素分析 单因素分析显示，年龄、病程、BMI、术前POP-Q分度、脱垂部位、术后阴道壁长度是影响重度POP患者预后的相关因素(P<0.05或P<0.01)。见表2。

表2 影响Prolift盆底重建术治疗的重度盆腔器官脱垂患者预后的单因素分析

注：POP-Q指标准盆腔器官脱垂定量

2.4影响重度POP预后的多因素分析 多因素logistic回归分析显示，BMI≥24.00 kg/m2、术前POP-Q分度Ⅳ度、脱垂部位为前盆腔、术后阴道壁长度≥5 cm是影响重度POP患者预后的独立危险因素(P<0.05或P<0.01)。见表3。

表3 影响Prolift盆底重建术治疗的重度盆腔器官脱垂患者预后的多因素logistic分析

注：POP-Q指标准盆腔器官脱垂定量

3 讨论

POP多见于中老年女性，随着人口老龄化加剧，发病率呈上升趋势，已成为影响中老年女性健康及生活质量的常见疾病[9-11]。手术治疗是重度POP患者唯一有效的治疗方式。相关数据显示，10%以上的女性需接受POP手术治疗，其中30%的患者需行两次及以上手术治疗，表明重度POP有着较高的发病率及复发率[12]。传统阴式修补术治疗重度POP具有切口大、组织损伤大、不利于盆底功能张力恢复等不足之处，同时对术后排尿、性生活有一定不良影响，术后复发率较高[13]。

Prolift盆底重建术是以盆底整体理论为指导的手术方式，并且Prolift盆底修复系统为一种聚丙烯材料，其组织相容性、力学弹性均较好。本文术中通过6点定位穿刺法将网片前部固定带、后部固定带分别固定于膀胱底部、直肠前方以进行无张力衬托，能有效托起盆腔器官和脱垂阴道，加固、支撑薄弱组织，加之网片采用单纤维、单股连环编织，孔径大，可使成纤维细胞、巨噬细胞等细胞通过，既有利于“骨架”结构形成，进一步稳固盆底结构，也有利于预防感染，提高POP治愈率[14]。有研究指出，Prolift盆底重建术较传统阴式修补术具有操作简单、创伤小、治愈率更高、术后恢复更好的特点[15-16]。本研究结果显示，214例重度POP术后1年总治愈率达86.92%，与陈梅等[17]报道一致。本研究术后1年POP-Q分度、PFDI-20评分低于术前，PISQ-12评分高于术前，表明Prolift盆底重建术治疗重度POP效果良好，对改善患者症状、性生活质量有显著作用，原因为Prolift盆底重建术能完整保留子宫、维护宫颈环境及保留阴道生理长度[18]。

值得注意的是，Prolift盆底重建术存在血管、神经、膀胱、肠道损伤等风险，要求术者操作娴熟、熟悉解剖结构及穿刺关键性骨性标志，同时术中注意解剖结构异常情况，谨慎操作，减少误伤。此外，感染、网片暴露侵蚀等是术后较常见的并发症，严重时可导致局部窦道形成，直接影响手术治疗效果，因此，术前应充分做好阴道准备，术后及时帮助患者处理伤口感染，适当延迟抗菌药物使用时间，同时嘱患者术后3个月内避免性生活，如出现异常情况及时就诊[19]。本研究仅8例出现网片暴露侵蚀情况，经对症处理后症状消失，未影响手术疗效，表明Prolift盆底重建术安全性较好，与谭青青等[20]报道相符。

本研究28例预后不良，经多因素logistic回归分析发现，BMI≥24.00 kg/m2、术前POP-Q分度Ⅳ度、脱垂部位为前盆腔、术后阴道壁长度≥5 cm是影响重度POP患者预后的独立危险因素。有报道认为肥胖能造成盆底不可逆损伤，是POP发生的危险因素，且随着BMI上升，POP发病率亦增加，推测减重能阻止脱垂程度及症状加重[21]。本研究结果显示，BMI≥24.00 kg/m2可导致重度POP患者预后不良，可能与肥胖引发腹内压增加、盆底负荷升高有关，提示临床应加强体质量控制以减少POP复发。POP-Q分度Ⅳ度属于最严重的POP，其预后不良可能与病情重、手术治疗效果及盆底功能改善不佳有关。前盆腔子宫脱垂患者盆底肌肉缺乏直接有力的支撑，阴道前壁较后壁薄弱，术后易发生阴道前壁膨出等情况，可能导致预后不良。术后阴道壁长度越长，意味着阴道损伤越显著、阴道肌肉张力越下降，易出现阴道壁下垂，进而影响预后。杨琳等[22]报道术后POP-Q分度、前盆腔脱垂、术后阴道壁过长是Prolift盆底重建术后POP复发的危险因素。通过上述危险因素分析，笔者认为，对于初次治疗效果不佳的POP患者，应积极寻找其他治疗手段以改善预后；对于POP复发风险高的患者，应加强健康教育，严密随访，积极干预，减少复发率。

综上所述，Prolift盆底重建术治疗重度POP的临床疗效显著，明显改善了患者生活质量，并且积极对BMI≥24.00 kg/m2、术前POP-Q分度Ⅳ度、脱垂部位为前盆腔、术后阴道壁长度≥5 cm的重度POP患者进行干预可有效改善预后。