重症倾向新型冠状病毒肺炎诊治体会

桑达文

2019年12月武汉暴发新型冠状病毒肺炎疫情，并且很快向全国各地传播。盐城市第二人民医院作为盐城市新型冠状病毒肺炎定点收治医院，于今年年初开始收治新型冠状病毒肺炎患者，现回顾性分析1例重症倾向新型冠状病毒肺炎的诊治经过，以供同行参考。

1 病例资料

女，62岁。因乏力、咽痛、全身肌肉酸痛6 d，干咳伴间断发热2 d入院。既往有高血压病史6年，最高血压达160/100 mmHg,未服用降压药物。发病前14 d有武汉返乡亲戚密切接触史，其亲家母及女儿先后确诊新型冠状病毒肺炎。6 d前出现乏力、咽痛、全身肌肉酸痛，2 d前出现干咳，偶咳少许白色痰，伴间断发热，最高体温达37.7℃，无畏寒、寒战，就诊当地县医院，查血白细胞3.27×109/L，淋巴细胞计数1.48×109/L，C-反应蛋白10.3 mg/L；胸部CT平扫示：双肺局部见斑片状、絮状密度增高影，边缘模糊，考虑新型冠状病毒肺炎可能，市疾控中心咽拭子新型冠状病毒核酸检测阳性，经省疾控中心复核，确诊为新型冠状病毒肺炎，予洛匹那韦/利托那韦抗病毒治疗，症状改善不明显，仍反复发热，咳嗽进行性加重，且咳嗽剧烈时伴胸闷、气促，经市级专家组同意转至盐城市第二人民医院隔离病房进一步治疗。自发病以来，患者意识清，精神差，饮食、睡眠欠佳，大小便正常。查体：体温36.5℃，脉搏91/min，呼吸18/min，血压118/72 mmHg。神志清，精神萎靡，咽部充血，双侧扁桃体无增大，心肺听诊欠清晰。入院后予洛匹那韦利托那韦、双黄连口服液、疏风解毒胶囊抗病毒治疗，莫西沙星防治继发细菌性肺炎，血必净注射液抗炎，同时防治脏器损伤并予吸氧、止咳化痰(乙酰半胱氨酸、氨溴索)、退热、补液支持等治疗5 d，但效果欠佳，患者仍反复发热，最高体温达39℃，伴畏寒、寒战，咳嗽频繁，胸闷、气促加重且活动后明显。入院当日查血白细胞3.33×109/L，淋巴细胞计数1.27×109/L；入院第3日查血白细胞3.00×109/L，淋巴细胞计数0.83×109/L；入院第5日查血白细胞2.86×109/L，淋巴细胞计数1.00×109/L，提示血白细胞、淋巴细胞计数持续下降。入院当日查血C-反应蛋白21.1 mg/L，入院第3日查血C-反应蛋白33.6 mg/L，入院第5日查血C-反应蛋白31.1 mg/L，入院第6日查血C-反应蛋白44.1 mg/L，提示C-反应蛋白持续升高。入院第6日血气分析示：pH 7.48，氧分压(PaO2)65 mmHg，二氧化碳分压(PaCO2)40.9 mmHg，实际碱剩余3.2 mmol/L，标准碱剩余3.5 mmol/L，实际碳酸氢盐浓度27.6 mmol/L，标准碳酸氢盐浓度27.2 mmol/L；入院第8日血气分析示：pH 7.414， PaO270.7 mmHg，PaCO243.4 mmHg，实际碱剩余2.7 mmol/L，标准碱剩余3.2 mmol/L，实际碳酸氢盐浓度27.7 mmol/L，标准碳酸氢盐浓度26.8 mmol/L。入院第6日胸部CT薄层扫描示：双肺炎性改变，见散在斑片状高密度影，病灶边界不清，沿胸膜下及肺纹理分布，以双下肺为著，符合新型冠状病毒肺炎特征(图1)，较外院胸部CT提示病情进展。经市级专家组会诊，调整治疗方案，停用洛匹那韦/利托那韦，改用阿比多尔继续抗病毒治疗，胸腺法新增强机体免疫力，静脉滴注人免疫球蛋白调节免疫，比阿培南加强抗感染，甲泼尼龙抗炎以减少肺部炎性渗出，同时给予小剂量利尿剂、护胃、补钙、补钾、升白细胞等治疗，患者体温很快得到控制，但仍胸闷、气促且活动后明显，并有加重趋势。入院第8日请上海市公共卫生中心远程会诊，建议加用达芦那韦考比司他随餐服用，鉴于患者年龄偏大又合并高血压，病情有加重趋势，经省级专家组会诊建议转盐城市第一人民医院重症监护病房治疗，后电话随访，患者经综合治疗2 d后转入普通病房，胸闷、气促症状逐步缓解，未向重症转化，胸部CT提示病灶明显好转(图2)，病情稳定。

图1 新型冠状病毒肺炎患者入院第6日胸部CT薄层扫描图2 新型冠状病毒肺炎患者末次胸部CT检查

2 诊治体会

新型冠状病毒肺炎是新型冠状病毒引起的传染性极强的病毒性肺炎，主要经飞沫传播和接触传播，人群普遍易感，起病隐匿，主要表现为发热、乏力、干咳，以轻症、普通型肺炎多见，而年龄偏大、机体抵抗力差、合并有严重基础疾病的患者易进展为重症及危重症新型冠状病毒肺炎。目前缺乏有效的治疗药物。轻症及普通型新型冠状病毒肺炎预后多良好，而重症及危重症新型冠状病毒肺炎预后欠佳，病死率较高。临床治疗难点及关键在于积极防治轻症及普通型新型冠状病毒肺炎向重症及危重症发展。笔者总结了诊治经验，以供同行参考。

2.1密切关注患者临床症状及生命体征等情况变化 盐城市第二人民医院隔离病房实行1日3次视频查房，随时动态了解病情变化，尤其关注患者呼吸道症状，有无胸闷、气促、呼吸困难表现，重点监测体温、呼吸频率、脉搏氧饱和度、24 h尿量等情况。

2.2及时动态监测实验室检查及影像学变化 根据新型冠状病毒肺炎相关诊疗方案，结合患者具体情况及医疗检查设备资源情况，选择针对性医技检查项目，其中动态监测血常规、C-反应蛋白、降钙素原、血气分析、胸部X线片或高分辨率CT对于病情评估有很大帮助。本例动态监测血常规，发现白细胞及淋巴细胞计数持续下降，提示病情恶化可能，符合新型冠状病毒肺炎诊治指南重症倾向患者血液学检查特点，是评估病情严重程度的重要指标。此外，动态监测C-反应蛋白也很重要，如果C-反应蛋白进行性升高，特别是大于30 mg/L时，要引起临床重视，常提示病情加重，有重症倾向可能，需要及时调整治疗方案。对于反复胸闷、气促的患者监测脉搏氧饱和度有一定的临床价值，可以随时了解患者缺氧程度，评估肺功能，但在临床实践中发现脉搏氧饱和度监测有时并不能完全准确反映机体缺氧状态。本例自入院以来一直监测脉搏氧饱和度，吸氧状态下(2 L/min)多在0.98左右，静息状态下不吸氧30 min即降至0.94～0.95，且入院治疗第6日，胸闷、气促加重，急查血气分析示PaO265 mmHg，氧合指数低于300 mmHg，可见动态监测血气分析是很有必要的，对于早期判断病情重症倾向有很大帮助。对于新型冠状病毒肺炎病情进行评估，胸部影像学检查也很关键。床旁胸部X线片误漏诊率高，不利于病情评估，动态监测胸部CT薄层扫描对于病情判断有很高的临床价值。

3 治疗

根据国家卫健委、国家中医药管理局颁布的新型冠状病毒肺炎相关诊疗方案[1]，结合患者病情特点，综合省级、市级、院内、院外专家会诊意见，科学规范制定诊治方案，并在临床实践中不断总结优化治疗方案，真正做到“科学施策”、“精准施策”、“一人一策”，为患者提供个体化治疗，促进康复。

3.1一般治疗 卧床休息，监测生命体征变化，每4 h监测1次体温，加强支持治疗，保证充足热量，维持水电解质平衡。

3.2吸氧 常规给予鼻导管低流量吸氧，根据脉搏氧饱和度及血气分析结果酌情调整氧流量。

3.3抗病毒治疗 目前还未研制出治疗新型冠状病毒肺炎的特效药物，多应用抗人类免疫缺陷病毒蛋白酶抑制剂来对抗新型冠状病毒，疗效不确切，部分患者胃肠道反应明显，患者多不耐受，限制了临床应用。目前新型冠状病毒肺炎总的治疗原则与其他病毒性肺炎是相似的，即抗病毒治疗要早，关注抗病毒药物不良反应及与其他药物配伍禁忌问题。临床实践发现，洛匹那韦/利托那韦与多潘立酮存在配伍禁忌，对于出现恶心、呕吐症状的患者要避免联合使用上述2种药物。因此，针对新型冠状病毒肺炎治疗，理想的抗病毒药物应是疗效确切、起效快、不良反应少。

3.4合理选用抗生素 有重症倾向的新型冠状病毒肺炎患者应及时加用抗生素治疗，防治继发细菌感染。及时、合理的加用抗生素有助于病情改善，防治向重症、危重症发展：①抗生素介入时机：新型冠状病毒肺炎是病毒感染，一般不主张预防性应用抗生素，但对于年老体弱、机体免疫功能差、合并严重慢性基础性疾病、服用免疫抑制药物的患者需要预防性应用抗生素，防止继发性细菌感染。定期监测血常规、C-反应蛋白、降钙素原等炎性指标，如果血白细胞总数、中性粒细胞数、C-反应蛋白、降钙素原中的任何一项指标偏高，需要及时加用抗生素；对于血白细胞总数及淋巴细胞计数进行性减少患者，因机体免疫屏障减弱，也需要及时加用抗生素防治继发细菌感染。此外，对于胸部影像学检查提示病情进展的患者(考虑合并其他细菌感染)也要果断及时加用抗生素。②抗生素选择：在痰细菌培养结果未出来的情况下，可根据临床经验，针对呼吸道常见细菌谱如葡萄球菌、肺炎链球菌等选用左氧氟沙星、莫西沙星、头孢地尼等，病情较重者选用碳青霉烯类如比阿培南等，待细菌培养结果出来后，根据药敏结果酌情用药。此外，抗生素选用也要结合当地医院院内感染常见细菌谱情况。③抗生素应用时间：一般7 d左右，可根据病情需要适当延长。

3.5合理使用糖皮质激素 对于有重症倾向的新型冠状病毒肺炎患者，短期、小剂量使用糖皮质激素有助于减轻肺部及全身炎性反应，促进肺部炎性渗出物吸收，改善机体中毒症状，控制病情进展。在使用糖皮质激素的同时注意护胃、补钾、补钙，并予碳酸氢钠液漱口，清洁口腔，预防真菌感染。目前针对新型冠状病毒肺炎患者糖皮质激素的使用仍有争议，部分患者使用了糖皮质激素治疗后胸部影像学变化不明显，可能延长排毒时间，从而影响患者康复时间。因此，临床糖皮质激素的使用需要权衡利弊后慎重使用。

3.6止咳化痰 基于最新新型冠状病毒肺炎危重症死亡患者的肺部病理检查结果，提示双肺炎性浸润和黏液性渗出[2]。多数新型冠状病毒肺炎患者表现为干咳或少痰，黏痰不易咳出，可能与病毒破坏支气管纤毛系统、肺部黏液渗出不易排出有关，故选用抗炎、促进支气管纤毛功能恢复、稀释黏痰及化痰药物或许有助于病情改善。

3.7保护、促进机体免疫功能 新型冠状病毒肺炎目前缺乏特效的治疗药物，患者自身免疫功能强弱对病情康复转归有一定影响，保护、促进、增强机体免疫功能有助于防治重症、危重症新型冠状病毒肺炎的发生：①睡眠：良好睡眠有助于患者恢复体力，促进康复。对于睡眠不佳患者，除了心理疏导外，可酌情加用小剂量艾司唑仑改善睡眠。②心理：心理疏导可缓解患者紧张、焦虑、恐惧的情绪，传统中医讲“精神内守，病安从来”，提示良好情绪有助于疾病康复。③饮食：合理饮食、加强营养可提高机体抵抗力。④药物：胸腺法新、胸腺肽、重组人免疫球蛋白、参麦注射液等调节机体免疫功能药物可酌情使用。

3.8中医中药治疗 祖国医学博大精深，在抗击新型冠状病毒肺炎疫情中，中医中药也发挥了不可替代的作用。对于有重症倾向患者，根据新型冠状病毒肺炎相关诊疗方案，选用血必净治疗可起到抗炎解毒、防治脏器损伤的作用，对防治重症新型冠状病毒肺炎有一定效果。对于口干、咽干、胸闷、气促、出虚汗的患者予参麦注射液，可益气、滋阴、止汗，改善症状，增强机体免疫力。本例在抗病毒、抗感染等治疗的基础上，加用了血必净注射液，后期则加用参麦注射液治疗。中药注射剂使用应遵循药品说明书从小剂量开始，逐步辨证调整原则，用药期间密切关注药物过敏等不良反应，做好过敏性休克抢救应对预案，确保患者生命安全。

3.9控制输液量、输液速度及合理使用利尿剂 基于最新新型冠状病毒肺炎危重症死亡患者的肺部病理检查结果，均出现了肺水肿及肺透明膜形成[2]，推测重症倾向患者控制输液量、输液速度及临时应用小剂量利尿剂可能有助于减轻肺部渗出水肿，对胸闷、气促的改善可能有一定作用。

综上，新型冠状病毒肺炎起病隐匿，症状不典型，有高危危险因素的轻症、普通型患者易转化为重症及危重症，及时发现并处理重症化倾向对于防治重症肺炎有着重要的临床价值。