136所三级公立医院医生心理健康自评现状及影响因素研究

■ 吴世超 郭 婧 胡琳琳 张春瑜 张 娟 韩雪燕 刘远立

医生是一项特殊的职业，具有工作压力过大、工作负荷过重和社会心理因素负荷过高等特点，有研究表明这些职业特点对心理健康有较大影响[1]。医生的心理健康状况不佳会直接影响其工作状态和医疗服务质量，也会影响到和谐医患关系的构建[2-3]。有研究表明，我国医生的心理健康水平要低于一般人群[4-5]，需引起医院管理者、医生和政策制定者的重视。了解医生的心理健康状况及其影响因素，不仅有助于改善医生的心理健康状况，对改善医疗服务质量和构建和谐医患关系也有重要意义。本研究将重点从医生的感知压力、工作负荷、医患关系、职业认同和医院有关制度方面来探讨医生心理健康自评的影响因素，并为改善医生心理健康提出建议。

1 资料与方法

1.1 资料来源

2017年12月至2018年1月，“全国进一步改善医疗服务行动计划第三方评估”（第三轮）在全国31个省、自治区、直辖市及新疆生产建设兵团的136所三级公立医院（93所地方医院，43所国家卫生健康委委属委管医院）开展。此次评估在全国范围内收回20 786份医生填写的有效问卷，作为本文的资料。

1.2 研究方法

医生群体调查按照各医院临床医生的职称比例（高、中、初级职称）进行分层等距抽样，各医院抽取150名医生（要求至少有130名）参加调查，在此基础上通知每所医院全体临床医生自愿参加。

本研究采用“您认为您的心理健康状况如何”这个条目（Likert 5级指标，有“非常好”“好”“一般”“差”和“非常差”5个选项）来测量医生心理健康自评的水平，并作为结局变量。本研究重点从医生的感知压力、工作负荷、医患关系、同事关系、职业认同和医院有关制度这几个角度来探索医生心理健康自评的影响因素。本研究解释变量的具体情况如下：采用国际上通用的感知压力量表（perceived stress scale，PSS）[6]测量医生的感知压力，该量表具有较好的信效度；采用“近一个月倒夜班的次数”，以及医生对“可以很好地兼顾工作和家庭”（Likert 5级指标）“睡眠时间充足”（Likert 5级指标）的认同程度，测量医生的工作负荷；采用“过去一年曾经历过医患纠纷”“过去一年曾经历过来自患方的暴力”，反映医生的医患关系；采用医生对“本院同事间配合与信任度高”（Likert 5级指标）的认同程度，反映医生的同事关系；采用医生对“从事的职业得到社会认同与尊重”（Likert 5级指标）的认同程度，测量医生的职业认同感；采用医生对“本院的收入分配方案起到激励作用”（Likert 5级指标）和“本院的晋升制度合理”（Likert 5级指标）的认同程度，测量医生对医院有关制度的满意程度。解释变量中的Likert 5级指标，有“非常同意”“同意”“一般”“不同意”和“非常不同意”5个选项。

1.3 统计学方法

针对结局变量，应答为“非常好”和“好”的，定义为“好”（赋值为1）；应答为“一般”“差”和“非常差”的，定义为“不好”（赋值为0）。针对解释变量中的5个Likert 5级指标，应答为“非常同意”和“同意”的，定义为“认同”（赋值为1）；应答为“一般”“不同意”和“非常不同意”的，定义为“不认同”（赋值为0）。根据感知压力量表的得分，将感知压力分为低压力、中等压力和高压力3个等级。

采用卡方检验进行单因素分析（α=0.0 5）。采用二分类多因素Logistic回归进行多因素分析（α=0.05），自变量的筛选采用“基于最大似然估计的向前逐步回归法”（α入=0.05，α出=0.10）。拟纳入筛选的自变量除了解释变量外，还包括性别、年龄、婚姻状态、税后月平均收入、职称、行政职务、最高学历、科室、医院类型、地区和是否患慢性病等协变量。

2 结果

2.1 影响医生心理健康自评单因素分析

在调查的20 786名有效医生样本中，心理健康自评为“好”的比例为34.9%。医生的心理健康自评在不同性别、年龄、婚姻状态、最高学历、职称、行政职务、税后月平均收入、科室、医院类型和地区上差异均有统计学意义（P＜0.05）。患慢性疾病的医生，其心理健康自评为“好”的比例远低于未患慢性疾病者（P＜0.05）。感知压力越高的医生，其心理健康自评为“好”的比例越低（P＜0.05）；近一个月倒夜班次数更高的医生，其心理健康自评为“好”的比例越低（P＜0.05)。过去一年曾经历过医患纠纷或来自患方暴力的医生，其心理健康自评为“好”的比例低于未经历者（P＜0.05）。对“可以很好地兼顾工作和家庭”“睡眠时间充足”“本院同事间配合与信任度高”“从事的职业得到社会认同与尊重”“本院的收入分配方案起到激励作用”和“本院的晋升制度合理”持认同态度的医生，其心理健康自评为“好”的比例高于持不认同态度者（P＜0.05）。详见表1。

2.2 影响医生心理健康自评多因素分析

对医生心理健康自评进行二分类多因素Logistic回归的结果显示，30～39岁、50岁及以上医生的心理健康自评为“好”的比例分别是29岁及以下医生的0.801倍、1.226倍，40～49岁医生的心理健康自评为“好”的比例与29岁及以下医生比较差异无统计学意义。有行政职务医生的心理健康自评为“好”的比例是无行政职务医生的1.202倍。税后月平均收入在10 000元以上的医生，其心理健康自评为“好”的比例是5 000元及以下医生的1.220倍。外科、中医科和其他科室医生心理健康自评为“好”的比例分别是内科医生的1.184倍、1.371倍和1.202倍。未患慢性疾病医生心理健康自评为“好”的比例是患慢性疾病医生的2.239倍。

中等压力和高压力医生心理健康自评为“好”的比例分别是低压力医生的0.590倍、0.230倍。近一个月倒夜班≥5次的医生，其心理健康自评为“好”的比例是不倒夜班的0.868倍。近一年曾经历过医患纠纷或来自患方暴力的医生，其心理健康自评为“好”的比例分别是未经历者的0.832倍、0.719倍。

对“可以很好地兼顾工作和家庭”“睡眠时间充足”“本院同事间配合与信任度高”“从事的职业得到社会认同与尊重”“本院的收入分配方案起到激励作用”和“本院的晋升制度合理”持认同态度的医生，其心理健康自评为“好”的比例分别是持不认同态度医生的1.725倍、4.118倍、1.562倍、1.769倍、1.210倍和1.450倍。详见表2。

3 讨论及建议

3.1 医生心理健康自评水平有待提高

本次调查发现，医生心理健康自评为“好”的比例为34.9%，可见三级公立医院医生的心理健康不容乐观，这与其他相关研究的发现一致。医生心理健康自评为“好”的比例，在年龄上呈现“U”型分布，即“中间低，两头高”，这可能与30～39岁医生承受的压力相对较大有关。王香平等[7]的研究发现该年龄段医生的职业压力最高。未患慢性疾病的医生其心理健康自评远高于患慢性疾病者，说明身体健康是心理健康的一个重要影响因素。

3.2 感知压力大是医生心理健康自评的危险因素

结果显示，感知压力为中等压力和高压力是医生心理健康自评的危险因素，其呈现出感知压力级别越高，医生心理健康自评越不好的特点。说明感知压力是医生心理健康的重要影响因素。施跃健等[8]研究表明，职业压力是影响医生心理健康状况的原因。医生中处在低压力的比例较少（4.86%），大部分处在中等压力（92.41%），2013年一项在全国9个省市的调查[9]和王安琪等[10]的研究表明医生的心理压力较大，说明医生的压力还有待减轻。

3.3 工作负荷重是医生心理健康自评不好的重要原因

结果显示，对“可以很好地兼顾工作和家庭”“睡眠时间充足”持认同态度是医生心理健康自评的保护因素，“近一个月倒夜班≥5次”是医生心理健康自评的危险因素，说明工作负荷是医生心理健康的重要影响因素。其他相关研究也表明，工作负荷重会导致医护人员心理健康状况较差[11-12]，夜班≥6天/月的医务人员职业压力最大[7]。医生中对“可以很好地兼顾工作和家庭”（16.62%）、“睡眠时间充足”（11.90%）持认同态度的比例较低，医生中“近一个月倒夜班≥5次”的比例较高（43.17%），说明医生的工作负荷过重。2018年颁布的《中国医师执业状况白皮书》显示我国三级医院医生平均每周工作51.05小时。韩一芃等[13]在上海市杨浦区的调查也显示，三级公立医院医生的工作负荷最重。

表1 不同特征医生的心理健康自评比较

3.4 医患关系和同事关系是医生心理健康自评的重要影响因素

结果显示，过去一年曾经历过医患纠纷、过去一年曾经历过来自患方的暴力是医生心理健康自评的危险因素，对“本院同事间配合与信任度高”持认同态度是医生心理健康自评的保护因素，说明医患关系和同事关系是医生心理健康自评的重要影响因素。其他相关研究也表明，紧张的医患关系不利于医生的心理健康[14]，经历过医疗纠纷的医生心理健康状况更差[15]，与同事的关系不良会对心理健康状况产生一定作用[8]。医生中过去一年曾经历过医患纠纷（34.83%）、过去一年曾经历过来自患方暴力（26.84%）的比例不低，对“本院同事间配合与信任度高”持认同态度（68.71%）的比例不高。说明当前医生与患者之间的关系以及同事关系还有一定的提升空间。

3.5 职业认同不高是医生心理健康自评不好的重要原因

结果显示，对“从事的职业得到社会认同与尊重”持认同态度是医生心理健康自评的保护因素，说明职业认同是医生心理健康自评的重要影响因素。医生中对“从事的职业得到社会认同与尊重”持认同态度的比例不高（36.01%），第二轮改善医疗服务调查显示有33.82%的医生认为自己的工作得到了社会的认同与尊重[16]。2018年1月发布的《中国医师执业状况白皮书》显示有50%的医护人员认为工作没有得到社会认同，说明医生的职业认同感还有待提高。

3.6 医院收入分配制度和晋升制度是影响医生心理健康自评的重要因素

结果显示，对“本院的收入分配方案起到激励作用”和“本院的晋升制度合理”持认同态度是医生心理健康自评的保护因素。说明收入分配制度和晋升制度是影响医生心理健康自评的重要因素，收入相对更高医生的心理健康自评也相对更好。当前公立医院的职称晋升制度大多依据工作时间、医德医风、学历、论文及科研等方面，尤其看重学历、论文和科研[17]，加重了医生的负担。医生对“本院的收入分配方案起到激励作用”（28.50%）和“本院的晋升制度合理”（40.55%）持认同态度的比例不高，说明医院还需要继续优化收入分配制度和晋升制度。

3.7 改善医生心理健康自评的建议

3.7.1 合理减轻医生工作负荷，疏导医生感知压力。应积极推进并落实分级诊疗政策，减轻三甲医院的诊疗负担。医院及临床科室的行政管理人员应注意合理安排班次，减少医生倒夜班的频率，并保障医生有充足的睡眠时间，尤其要照顾患有慢性疾病的医生。医院也应积极推进探索优化诊疗流程的措施，提高诊疗效率，减轻医生的工作负荷。医生也需要注意积极疏导感知压力，采取正确有效的方式应对感知压力，并注意平衡工作和家庭。

3.7.2 构建和谐医患关系，保障医生安全。良好的医患关系有助于医生的心理健康[14]，医院应采取积极措施预防和处理医患纠纷及暴力事件。医院应完善预防和处理医患纠纷的有效机制，比如重点加强对医生的有关培训，提高医生的医患沟通技能和应对医患纠纷的技巧。医院要建立预防暴力事件发生或发生后能及时有效防止暴力事件恶化的有效机制，比如加强安保力量并提高安保人员应对暴力事件的能力，同时提高医生预防此类事件发生及发生后能正确处理的能力。

3.7.3 优化医院收入分配制度和晋升制度，更好地发挥激励作用。2016年8月，全国卫生与健康大会上提出“允许医疗卫生机构突破现行事业单位工资调控水平，允许医疗服务收入扣除成本，并按规定提取各项基金后，主要用于人员奖励，同时实现同岗同薪同待遇，激发广大医务人员活力”。卫生行政机关应积极落实“两个允许”，推进公立医院薪酬制度改革，公立医院应加强现代医院管理制度建设，优化医院收入分配制度和晋升制度，建立符合行业特点的激励机制和绩效管理机制。

表2 医生心理健康自评的多因素分析