国内医院处方审核与点评开展情况及分析

■ 卞 婧 魏丽艳 邵晓楠 吴岢非 甄健存

随着医药卫生体制改革的推进，卫生行政部门、医疗机构都越来越关注合理用药。处方审核与点评能够在很大程度上促进合理用药[1]。全国各地区、各医疗机构均逐步开展处方审核与点评工作，但基本限于本医院或者本地区[2-3]。我国幅员辽阔，医疗资源的不平衡、药师学历水平以及专业能力的差异，导致不同地区处方审核与点评工作开展情况不同。目前，尚未有针对全国不同地区、不同级别医院处方点评工作开展情况的调研。本研究分析我国东部、中部、西部的二、三级医院处方前置审核与点评的开展情况并分析其影响因素，对医疗机构处方点评工作开展以及卫生行政部门对处方点评的支持提供参考。

1 资料与方法

1.1 调查对象

根据目前医疗机构中药学服务相关工作以及医疗机构设置与管理等问题设计调查问卷，利用某线上平台发放并回收问卷。在药学服务开展具有代表性和先进经验的地区中，选择若干所二级和三级医院发放问卷，由该医院药学部门的科室正、副职和业务骨干填写问卷。

将医院按地区分为中部、东部、西部，按级别分为二级及三级医院，分别统计处方审核与点评的开展率。按处方审核与处方调剂的时间关系，将处方审核与点评工作分为处方前置审核、处方审核以及处方点评。处方前置审核，即医生开具处方后经过审核方可缴费取药；处方审核即处方调剂过程中进行审核或调剂后对处方进行抽检及复核；处方点评为按一定规则和计划，由一定专业资历的专家定期或不定期对调配后处方进行点评。

1.2 研究方法

回收问卷后，通过比对来自同一所医院的若干份问卷，并结合各医院、各地卫生健康委的公开数据，对426份电子问卷进行了筛选、清理和合并。

在设定的不同工作场景、不同类别处方中，确定被调研者完成处方审核相关工作所需的最低资质，包括学历、职称、经验以及常规药学工作经验。按照中国医院协会药事专业委员会牵头起草的药学服务标准以及处方审核与点评的标准程序，根据地区和医院级别计算每个环节所需时间得到难度系数。根据处方审核应具备的任职资格，设定药师的资质标准，计算处方审核人员资质系数。按医院级别及处方审核及点评类型了解处方审核收费情况以及处方审核与点评压力原因。

2 结果

2.1 基本情况

调研医院合计覆盖了东部地区84所医院，中部地区52所医院，西部地区27所医院。其中，三级医院65所，二级医院78所，共计143所。

2.2 处方审核及点评开展情况

处方点评经常开展的医院占63.6%，有时开展的占20.5%，偶尔开展的占13.6%，未开展的占2.3%。143所医院中处方前置审核开展率为42.7%，处方审核开展率为84.6%，处方点评开展率为95.8%。东、中、西部地区二、三级医院处方前置审核、处方审核以及处方点评开展情况见表1。

被调研的医院中，84.6%开展了处方审核，但仍不足。在《医疗机构处方审核规范》[4]中规定，处方经过审核方可进行缴费和调剂，但仅有42.7%的医院开展了处方前置审核。从不同地区数据可以看到，处方审核全国各地区持平，东部地区和西部地区被调研医院在前置审核与处方点评开展率相似；中部地区被调研医院中处方前置审核开展最少，处方点评全部开展。处方前置审核方面，全国各地区三级医院均好于二级医院；处方审核和处方点评开展时间较长，全国范围内二、三级医院开展情况基本持平，而东部地区处方审核及处方点评开展情况二级医院平均优于三级医院。

2.3 处方审核人应具备的资质

2.3.1 一般处方审核人应具备的资质。调研对象认为一般处方审核人应具备的学历、职称、工作年限、工作经验见表2。综合而言，三级医院开展一般性处方审核的药学工作人员应当具备药学本科及以上学历，初级职称，具备1 2年的工作经验，并在审方、调配岗位等方面有工作经历；二级医院开展该项服务的药学工作人员同样应当具有初级职称和1 2年工作经验，但是考虑到现实情况，学历资格可以放宽为药学大专及以上学历。

2.3.2 特殊处方审核人应具备的资质。调研对象认为特殊处方（重点人群处方、多重用药处方、高警示药品处方）审核人应具备的学历、职称、工作年限、工作经验见表3。其中，重点人群包括肝肾功能不全者、老年人、孕产妇等。

特殊处方审核人应具备的资质高于一般处方审核人，学历要求本科或临床药学本科以上，中级以上职称，3年以上工作经验，应在审方、调配岗位及临床药学工作中具备工作经验。不同项目及不同级别医疗机构略有差距。对于重点人群和多重药物处方，三级医院认为审核者应具备临床药学本科以上学历，但二级医院认为具备本科以上学历即可。而对于高警示药品，二、三级医院均认为本科以上学历者就能胜任。多重用药处方审核者工作年限方面，二、三级医院参与调研者均更倾向于5年，且应具备临床药学工作经验。三级医院参与调研者更多认为重点人群处方审核者应具备临床药学工作经验，但高警示药品处方审核者具备审方、调配岗位工作经验即可。

2.4 不同处方审核的实际工作时间、难度系数和审核人员资质系数

对于二、三级医院门诊、急诊、住院的一般处方，以及重点人群、多重药物、高警示药品、静脉配置药品、麻醉精神药品、抗菌药物处方，统计不同级别医院中审核处方所需时间，以药学大专毕业、工作2年内且无职称的药师作为“标准化药师”，计资质系数为1，得到二、三级医院不同处方审核难度系数以及审核人员资质系数，具体结果见表4。

表1 东、中、西部地区二、三级医院处方审核与点评开展情况（%，n＝143）

由表4可见，一般性处方审方难易程度为急诊处方＞住院医嘱＞门诊处方。静脉配置处方审方难度系数最大，其次为多重药物处方。审核人员资质系数方面，对于一般处方没有差异，特殊处方中多重药物处方审核人员资质系数最大。对于大部分处方，三级医院的难度系数以及审核人员资质系数均大于或等于二级医院，其中重点人群处方、高警示药品处方、麻醉精神药品处方、抗菌药物处方难度相当。二、三级医院中难度差异最大的项目为一般医嘱以及静脉配置处方审核。对于一般急诊处方及住院医嘱，三级医院难度系数大于二级医院，但完成时间快于或等于二级医院。

2.5 处方审核与点评补偿情况

在调查中，所有医院处方点评均未收费，处方前置审核仅有4.9%的医院可以收费，其中三级医院2.7%、二级医院8.3%。处方前置审核收费的医院为3所，集中在安徽省庐江县以及福建省三明市。三明市2013年取消药品和中药饮片加成后，开始按门诊每人次10元、住院每人次30元的价格收取药事服务费，并由医保全额报销。三明市还规定，同一名患者在48小时内发生的处方，仅收取一次费用。因此，实际上，这一费用是按照患者就诊的人次而不是处方张数来收费。也就是说，目前处方审核服务基本上处于不收费的状态。

2.6 医院处方前置审核压力及原因

被调研医院中仅有10.2%的三级医院和7.3%的二级医院认为本机构开展处方前置审核工作“有余力”或“几乎没有压力”，62.7%的三级医院和36.6%的二级医院尽管拥有电子审方系统辅助，但审方工作仍然“有压力”或“很有压力”，而27.1%的三级医院和56.1%的二级医院认为目前审方“压力很大，难以完全实现处方前置审核”。可以看出，在现阶段，仍有相当比例的医院缺乏足够的资源开展处方前置审核。

表3 调研对象对特殊处方审核人任职资格的认知情况（%，n＝131）

表4 药学服务的实际工作时间、难度系数和人员资质系数（n＝131）

前置性审方开展相对不足的主要原因是药师规模不足、审方能力有差距，以及电子审方系统尚未建立、药学服务信息化水平有待提高。其中值得注意的是，二级医院面临的审方压力普遍大于三级医院，超过半数的二级医院自身没有能力建设或尚未开始使用电子审方系统，另有约1/4的二级医院电子审方系统可靠性不足。在现有药学人员规模不足、能力相对缺乏的情况下，提高药学工作的信息化水平日渐紧迫。虽然智能审方系统已经在部分医疗机构推开，但由于前置审方中还是需要大量的人工审方，尤其是对于三级医院的高警示药品、高风险病患和疑难病患以及危急重诊治环节等审方，依然需要大量高水平的专业临床药师投入。

3 讨论

3.1 国内医院审方要求与现状

2007年施行的《处方管理办法》[5]中明确提出，需要进行处方点评以确保处方合理性，各医院逐渐开展处方点评工作。2010年《医院处方点评管理规范（试行）》[6]中第一次明确提出处方点评的原则和方法，为统一处方点评标准提供重要参考，处方点评工作及研究得以广泛开展。国家卫生健康委、中医药管理局和中央军委后勤保障部于2018年7月联合制定了《医疗机构处方审核规范》[4]，要求未经审核通过的处方不得收费和调配，而药师成为审核处方第一责任人。医院药师目前处方审核主要为处方调剂时或事后审核，而处方前置审核对医院信息系统和药师能力有更高的要求，目前实施过程中面临较大困难。

从本研究结果中可以看出，全国范围内处方点评开展率高达95.8%，但处方前置审核开展率仅有42.7%。通过不同地区二、三级医院的对比可见，二级医院在处方审核与点评工作中具备很大潜力，但对于新技术以及新项目的开展三级医院具备更强的实力。

《医疗机构处方审核规范》[4]规定，审方药师应具备药师及以上职称、具有3年及以上门急诊或病区处方调剂工作经验，接受过处方审核相应岗位的专业知识培训并考核合格。本研究将处方进行分类，拟定出不同处方审核药师应具备的资质。由结果可见，对于一般处方（含住院医嘱）具备1 2年工作经验的药师即可胜任，而对于特殊处方应具备3年以上工作经验的主管药师方可胜任，有些特殊处方甚至需要临床药学工作经历。对于审核药师学历，相关政策文件中并未明确要求。根据本调研结果可见，除二级医院一般处方审方药师学历为专科以外，其他处方均要求审方药师学历为本科以上，对于某些特殊处方甚至要求临床药学本科学历以上。

3.2 补偿机制

美国、加拿大均有各自的药事补偿机制，而处方审核是其中一部分[7]。我国多位专家呼吁，应以处方费、药品管理和储存管理为基础，设立药事服务费[8]。虽然处方点评工作开展率很高，处方审核与点评也在多个文件中作为强制性项目，但全国范围内尚缺乏处方审核与点评的补偿机制。处方点评常作为合理用药的评价指标，应由卫生行政部门给予补偿。甄健存等[3]研究表明，行政干预及补偿可以促进本地区医院处方合理率提升。处方前置审核由于开展时间较短，开展范围较小，目前仅很少地区或医院进行补偿。处方前置审核开展压力主要包括电子审方系统缺乏及审方药师专业能力不足。电子审方系统对医院医疗信息化程度有较高要求[2]，同时审方系统本身价格较贵也是普及度较低的因素。这需要卫生行政部门以及医疗机构加大对此项工作的投入。药师专业能力与药师学历、工作经验均有很大关系，二级医院药师学历仍普遍较低，且日常工作中用药相对简单，是审方能力不足的原因之一。本研究发现，对于高警示药品，二级医院认为具备临床药学工作经历者方可胜任，但三级医院认为具备审方、调剂岗位经验才可。可见，三级医院对于审核处方人员的要求较二级医院更高。利用三级医院较高的教学水平，举办地区性处方审核专题培训与考核，是切实提高药师审方能力的有效途径之一。这同样需要卫生行政部门的大力支持与投入。

4 结语

处方审核与点评能切实促进合理用药[2，9]，故而受到卫生行政部门、医疗机构的重视。但处方点评质量参差不齐，点评标准并不统一。区域性处方点评[3，10]能够很好解决点评标准问题，促进处方点评工具、标准、范围等多方面达到新的高度。本研究未涉及处方审核与点评的质量，可在全国范围内开展统一的处方点评工作，以评估不同地区、不同医院处方点评工作的质量。