下肢骨折静脉血栓患者的预防效果及影响因素分析

刘 军，刘 峄，闫楚奇，朱耿耀，王海峡

下肢骨折术后深静脉血栓是由于下肢创伤导致的血凝异常或静脉回流障碍而形成的血流功能性疾病。与下肢骨折患者需要长期卧床和肢体运动功能障碍等相关。临床研究显示下肢骨折患者术后深静脉血栓发生率可高达18.3%～41.6%[1]。下肢骨折患者一旦发生深静脉血栓，可致血栓后综合征等疾病，对骨折术后下肢功能恢复造成严重的影响，甚至威胁到患者生命[2]，因此下肢骨折患者术后深静脉血栓的预防显得意义重大。鉴于下肢骨折患者深静脉血栓的危害性较高，国内外对下肢骨折患者深静脉血栓的防治进行了大量研究，先后提出多种防治指南来指导临床工作[3-4]。但由于下肢骨折患者术后需要行骨牵引、卧床制动等，使早期康复训练受限[5]，因此临床将下肢骨折患者深静脉血栓的防治研究指向临床药物的应用。鉴于此，本研究在观察下肢骨折患者静脉血栓的预见性防治策略(早期运动训练+梯度压力弹力袜+药物防治)效果基础上，进一步分析预见性防治效果的影响因素，为下肢骨折患者静脉血栓的防治提供参考。

临床资料

1 一般资料

2017年1月—2018年1月徐州市中心医院收治401例下肢骨折患者，按静脉血栓防治策略差异分为对照组和预防组。对照组184例，男性99例，女性85例；年龄20～74岁，平均36.1岁；BMI 20～28kg/m2，平均24.6kg/m2。预防组217例，男性110例，女性107例；年龄21～75岁，平均36.3岁；BMI 10～28kg/m2，平均24.8kg/m2。两组的基线资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。研究经医院伦理委员会批准，且患者均签订知情同意书。

2 治疗方法

对照组给予常规临床护理，如日常病房环境护理、饮食指导、心理沟通、静脉液体管理、健康教育、体位摆放等。预防组在静脉血栓常规防治方法基础上给予预见性防治措施(早期运动训练+梯度压力弹力袜+药物防治)。(1)早期运动训练。即下肢活动，尽量保持踝关节活动，以按摩方式进行肌肉轻微运动，确保以肌肉泵促使下肢血液循坏，并鼓励能下床活动患者多做早期运动。(2)梯度压力弹力袜。应用时根据下肢骨折情况选择合适弹力袜，尽量避开术前骨折处和术后切口敷料的包扎处。大腿骨折可考虑长腿型压力弹力袜；小腿部骨折可考虑短腿型弹力袜，以此保持大腿部和踝关节血液循环。佩戴过程中必须为患者演示如何逐级加压，并密切关注腿部皮肤是否有红肿热痛等现象。(3)药物防治。根据王深明和武日东[3]编写的药物预防深静脉血栓防治指南，于术后第1天开始应用利伐沙班片(生产商：Bayer Pharma AG；国药准字：H20140132；规格：10mg×5片/盒)口服，1次/d，1片/次。

3 观察指标

统计两组下肢深静脉血栓发生率及血清活化凝血活酶时间(APTT)、纤维蛋白降解产物(FDP)情况，并分析下肢深静脉血栓发生率在人口学指标、凝血指标及病史上分布差异，进一步分析预见性防治效果的影响因素。下肢进行血管超声检查，若疑似下肢深静脉血栓发生，则进一步进行足部静脉造影确认。APTT正常参考值:23.00～37.00s，FDP正常参考值：3～8μg/mL。

4 统计学分析

结 果

1 两组患者下肢静脉血栓发生率

预防组的静脉血栓发生率低于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 两组患者下肢静脉血栓发生率比较[n(%)]

2 两组患者APTT、FDP比较

对照组和预防组干预前的APTT、FDP比较，差异无统计学意义(P>0.05)。与干预前比较，两组患者的APTT显著升高，FDP显著降低(P均<0.05)，但预防组APTT升高幅度大于对照组(P<0.05)，预防组FDP减少幅度大于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者APTT、FDP比较

3 下肢深静脉血栓发生率在人口学指标上的分布分析

干预治疗后，不同性别、BMI是否正常患者的下肢深静脉血栓发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)，下肢深静脉血栓发生率在年龄分布上比较，年龄越大患者下肢深静脉血栓发生率越高(P<0.05)。见表3。

表3 下肢深静脉血栓发生率在人口学指标上的分布分析

4 下肢深静脉血栓发生率在凝血指标上的分布分析

干预治疗后，APTT、FDP是否正常患者的下肢深静脉血栓发生率比较，差异有统计学意义(P<0.05)，凝血指标异常患者的下肢深静脉血栓发生率显著高于凝血指标正常患者(P<0.05)。见表4。

表4 下肢深静脉血栓发生率在凝血指标上的分布分析[n(%)]

5 下肢深静脉血栓发生率在病史方面上的分布分析

干预治疗后，下肢深静脉血栓发生率在是否患有关节炎、恶性肿瘤、糖尿病、心肌梗死、高血压病、慢性心衰病例的下肢深静脉血栓发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)，下肢深静脉血栓发生率在深静脉血栓史、静脉曲张史分布上比较，有深静脉血栓史、静脉曲张史患者的下肢深静脉血栓发生率高于无深静脉血栓史、静脉曲张史的患者(P<0.05)。见表5。

表5 下肢深静脉血栓发生率在病史方面上的分布分析[n(%)]

讨 论

我国人口老龄化趋势导致老年骨折患者逐年增多，由于老年骨折患者运动受限，因此不管骨折患者术后是否预防用药，其术后静脉血栓的发生率均高于其他疾病住院患者。在西方发达国家骨折患者术后静脉血栓的发生率高达17%～31%[6-8]，而亚洲国家报道显示骨折患者术后静脉血栓的发生率高达20%～35%[9]，略高于西方发达国家，这可能与骨折患者术前抗凝药物应用未被广泛重视有关。临床防治工作在骨折患者术后静脉血栓预防中起到关键性作用。凝血指标是反映血液是否处于高凝状态，判定是否存在静脉血栓的关键指标。由于创伤应激和手术应激可激活骨折患者外源性凝血系统，因此极易导致血液处于高凝状态[10]。另外在静脉血栓形成之前可见FDP含量升高，因此FDP也是体现体内高凝状态和血液继发纤溶亢进的指标之一[11]。本研究以APTT和FDP为血清指标，结果显示：预防组APTT升高幅度大于对照组(P<0.05)，预防组FDP降低幅度大于对照组(P<0.05)，同时预防组的静脉血栓发生率(5.53%)显著低于对照组(22.28%，P<0.05)，提示临床预见性防治工作可有效改善下肢骨折患者凝血功能方面的指标，从而降低下肢骨折患者静脉血栓的发生率。可能原因在于：早期运动训练+梯度压力弹力袜+药物防治等预见性防治工作可刺激内皮细胞充分释放纤溶酶原，使凝血功能正常，提升患肢血流动力，从而降低了下肢骨折患者静脉血栓的发生率[10，12]。

本研究证实了临床预见性防治工作在降低下肢骨折患者静脉血栓发生率的作用，但预防组的静脉血栓发生率仍然有5.53%，而对照组的静脉血栓发生率为22.28%，可见分析预见性防治效果的影响因素具有重要的意义。骨折患者术后深静脉血栓形成与多种因素有关，如静脉血流障碍、创伤性损伤、血液高凝状态等[13]。骨折患者尤其是高龄骨折患者往往合并多种疾病，关节炎、缺少运动等疾病引起血液高凝状态，加之骨折及手术创伤较大，肢体部位的牵拉、骨折部位外力矫正等容易导致股静脉受压，从而导致下肢骨折患者静脉血栓发生率升高[14-15]。本研究进一步分析下肢深静脉血栓发生率在人口学指标、凝血指标及病史上分布差异显示：下肢深静脉血栓发生率在年龄、凝血指标(APTT、FDP)异常及病史(深静脉血栓史、静脉曲张史)上分布存在差异性，高龄、凝血指标异常、有深静脉血栓史及有静脉曲张史的患者下肢深静脉血栓发生率更高(P<0.05)。提示高龄、凝血指标异常、有深静脉血栓史及有静脉曲张史会对预见性防治效果产生影响，必须给予高度关注。洪亮[16]以年龄70 岁作为分界线，对396例骨折患者临床干预后的静脉血栓发生率进行分析分析显示，年龄>70岁骨折患者静脉血栓发生率高于年龄<70岁患者28.7个百分点，其认为高龄是骨折患者发生静脉血栓的高危因素。这与本研究结果吻合，且得到国内大量研究的证实，其原因可能在于高龄骨折患者机体功能下降，且凝血障碍性疾病较多有关[17]。临床上必须关注凝血性指标在静脉血栓发生中的作用，如APTT异常和FDP异常及静脉血栓史患者，从而预防术后静脉血栓的发生。米巍和李佳[17]回顾性分析496例骨折患者资料显示，术前血清学FDP、 APTT异常患者术后静脉血栓的发生率显著增加，认为这与血清学FDP、 APTT异常导致纤维蛋白降解异常相关。另外有研究显示曾有深静脉血栓病史和静脉曲张史者，术后深静脉血栓发生风险增加5.96倍，其可能原因是病史导致静脉壁有所损伤，从而使血液释放组织因子激活外源性凝血途径，导致肢体血流进一步减慢、淤滞，最终导致下肢局部组织低氧，增加术后深静脉血栓的风险[18-19]。

总之，本研究下肢骨折患者静脉血栓的预见性防治策略，在注重药物应用基础上，以早期运动训练+梯度压力弹力袜的方式刺激内皮细胞充分释放纤溶酶原，增强下肢和全身血流动力学，从而降低了下肢骨折患者静脉血栓的发生率，这无疑是目前下肢骨折患者静脉血栓防治的一种方法创新。本研究采用的预见性防治策略可有效改善下肢骨折患者静脉血栓相关疗效性指标，从而降低下肢骨折患者静脉血栓的发生率。但必须关注年龄、凝血指标、深静脉血栓史及静脉曲张史等对预见性防治效果产生的影响。