经椎弓根内侧入路减压复位治疗胸腰段椎体爆裂骨折76例临床疗效分析

张 健，陈 波，王 钟，赵建华，姜复龄

脊柱爆裂性骨折占脊柱骨折的10%～20%，这种骨折常伴发严重的脊髓神经损伤。而胸腰段(T11～L2) 是脊柱从固定的、后凸的胸椎过渡到活动的、前凸的腰椎的一个生物力学集中的区域,所以又是最常见的椎体爆裂性骨折部位[1]。在胸腰段椎体爆裂性骨折的后路手术中，常通过预弯棒的韧带复位技术来处理椎体后壁向后方移位的骨折块[2]；有研究表明，向椎管后上方移位和旋转移位的骨折块常常不能通过椎体后方的韧带复位技术得到复位，特别是移位>0.85cm及旋转移位>55°的骨折块，尤其是具有反转皮质征的游离骨块，在用韧带复位技术的时候会加重骨折块移位程度甚至可能进入硬膜囊造成脊髓神经的进一步损伤，所以对于有脊髓神经损伤的胸腰椎爆裂骨折，为充分减压常于术中行全椎板切除以期达到良好的减压复位效果，但这种方式常导致脊柱后方的稳定性降低[3-4]。对于复杂化、多样化的胸腰段椎体爆裂性骨折合并脊髓损伤，应当全面评估骨折的类型，选择适宜的外科手术方式，笔者团队通过临床大量后路开窗法椎管减压手术进行经验总结，探索一种新的改良术式，同样获得满意的临床效果。

临床资料

1 一般资料

本组2012年8月—2018年12月共收治胸腰段椎体爆裂骨折患者76例，男性47例，女性29例；年龄17～ 61岁,平均35.6岁；致伤原因:高处坠落伤 38例,道路交通伤 28例,重物砸伤10例; 损伤部位:T118例,T1213例，L141例，L214例。骨折AO分型： A1.3型43例,A2.1型19例，A2.2型7例，A3.1型5例，A3.2型2例。按脊髓损伤程度分为完全性脊髓损伤组5例、不完全性脊髓损伤组71例，并根据美国脊髓损伤协会(ASIA)感觉评分和运动评分进行评估。所有病例通过术前及术后随访12个月后摄脊柱正侧位X线片和CT片,无失访。

2 手术方法

全身麻醉后俯卧位取脊柱后路正中入路，以伤椎为中心，在其上下节段各2个椎体行双侧椎弓根螺钉置入，术前阅读CT片，在伤椎椎管压迫较轻侧安置临时固定钛棒；减压方法：用骨刀切除受压严重侧伤椎的上位椎体部分下关节突并保留关节囊，椎板咬骨钳咬除伤椎椎弓根内侧部分椎板，显露部分硬膜囊及神经根并注意保护，以电动磨钻去除椎弓根内侧壁，显露到椎体后缘，以神经剥离子经椎弓根处潜行探查椎体后壁向椎管内突出的致压骨块后，用反向刮匙将突入椎管内的致压物向前方敲击，以恢复椎管容积，解除脊髓压迫，双侧椎弓根螺钉置入按胸腰段生理弧度预弯的连接钛棒，并适当双侧撑开伤椎上下螺钉，利用韧带复位技术进一步恢复骨折椎体高度及椎管容积。C型臂X线机透视，见伤椎前缘高度及伤椎后方椎管容积恢复满意后将切下的骨质置于伤椎与上下横突间，结束手术。

3 术后处理

给予脱水、营养神经和预防感染等对症支持治疗,对完全性脊髓损伤患者加强截瘫护理;对不完全性脊髓损伤患者,拔管后尽早戴支具下床活动；所有患者术后佩戴腰围固定3个月及逐渐加强腰背肌功能锻炼，12个月内避免创伤、跌倒及体力劳动。

4 疗效评估

所有病例于术前、术后即刻、3、6个月及12个月末次随访后摄脊柱正侧位X线片和CT片。最终测量术前与术后12个月时X线片，比较伤椎前缘高度率、Cobb角、椎管侵占率;对术前与术后12个月时的脊髓损伤ASIA评分进行比较。

5 统计学分析

结 果

76例患者均随访12个月，无失访，均未发生断钉、螺钉松动和骨折不愈合现象。所有患者通过术前及术后随访12个月摄脊柱正侧位X线片和CT片，进行伤椎椎体前缘高度恢复率、Cobb角、椎管侵占率、脊髓损伤ASIA感觉、运动评分的比较，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表1～3。典型病例见图1、2。

表1 患者术前、术后12个月Cobb角、伤椎椎体前缘高度恢复率、椎管恢复侵占率比较(n=76)

表2 完全性脊髓损伤患者术前和末次随访ASIA感觉评分及运动评分比较(分，

与术前比较:*P<0.05，说明完全脊髓损伤患者的感觉及运动功能评分均有显著提高

表3 不完全性脊髓损伤患者术前和末次随访ASIA感觉评分及运动评分比较(分，

与术前比较:*P<0.05，说明不完全脊髓损伤患者的感觉及运动功能评分均有显著提高

图1 患者男性，43岁，高处坠落致L1椎体骨折(A3.2型)。行椎弓根内侧入路减压复位、椎弓根钉棒系统内固定手术。a.术前;b.术后12个月末次随访

图2 患者女性,39岁,交通事故致L2椎体骨折(A1.3型)。行椎弓根内侧入路减压复位、椎弓根钉棒系统内固定手术。a.术前;b.术后12个月末次随访

讨 论

胸腰椎爆裂骨折常导致椎体粉碎性骨折、后凸畸形以及由骨折块突入椎管内导致脊髓神经损伤，其治疗的目的包括恢复脊柱稳定性及正常力线，解除椎管内神经单元的压迫。对于胸腰段椎体爆裂性骨折合并脊髓神经损伤的手术治疗方式存在较大的争议[5-6]。前路手术主要采取椎体次全切加结构性植骨及前路钢板内固定，其优点是能直接进行椎管减压，去除压迫硬膜囊的骨块，恢复前方承重柱结构并获得良好的植骨融合率,但缺点是手术较复杂，手术时间过长，手术并发症的风险较高，同时较后路手术难以获得坚强内固定[7]。

大量文献已报道后路保留椎板的椎管间接减压和开窗法椎管减压治疗较严重椎管受压和伴神经损伤胸腰椎爆裂骨折，目前已成为治疗胸腰椎爆裂骨折合并脊髓神经损伤主流的手术方法[8-9]，它既可使受压椎管恢复到较为安全范围内，达到有效椎管减压目的，又可最大限度地保留椎板结构和维持脊柱稳定性[10]。

笔者团队手术方式是通过临床上大量后路开窗法椎管减压手术方式进行改良，通过经椎弓根内侧入路减压复位对严重胸腰段椎体爆裂骨折同样能够达到椎管有效减压，最大限度地保留椎板结构，甚至不切除椎板结构也能有效地进行椎管减压，最大限度维持脊柱稳定性。

但该手术方式也存在不足：(1)该手术方法在减压侧经椎弓根内侧入路到达椎体后方，椎弓根内侧壁会破坏，笔者最早选择该手术方式治疗的20例患者中，7例患者出现椎弓根内侧壁破坏，通过手术经验的总结，剩余56患者均未出现椎弓根内侧壁破坏；(2)该手术视野小，影响手术操作及有效减压，如不能得到有效椎管减压，同时也要咬除椎板结构以达到手术目的；(3)骨折邻近节段固定范围大，虽然能够得到较好的脊柱稳定性，但同时也更多丢失脊柱运动单元，远期邻近节段退变因素也需进一步论证。

此外应注意，该手术方法对于初学者来说手术视野较小，需切除小部分椎板，需手术技巧不断提升和经验积累，可不切除椎板进行广泛减压，而对于操作熟练术者，术中可选用不同型号的反向刮匙并调整进入角度从硬脊膜腹侧进入到对侧椎弓根内侧，从而达到广泛减压的目的，笔者团队经验是操作前一定要用带长钩的神经剥离子逐渐分离硬膜囊腹侧后再将反向刮匙放入椎体后方。

综上所述，经椎弓根内侧入路减压复位、椎弓根钉棒系统内固定在治疗胸腰段椎体爆裂骨折中能有效减压、恢复椎体高度、促进脊髓神经功能恢复，能够取得良好的临床疗效。对于治疗胸腰段椎体爆裂骨折合并脊髓神经损伤的患者同样也是一种良好的手术方式，希望对临床一线骨科医师有一定借鉴及指导意义。