四肢软组织损伤评估与救治的几个重要问题

赵 刚

严重四肢软组织损伤处理难度较大，合理的评估与治疗尤显重要。王伯珉[1]已对广义的四肢软组织损伤的分类分型、诊断评估和治疗原则等基本问题作了一个比较全面的介绍，并指出治疗软组织损伤的几项基本技术：清创术、冲洗技术、皮肤扩张术、皮瓣转移、 皮肤替代物。随着显微外科技术的不断进步，对严重四肢软组织伤救治技术与理念也不断更新，但仍有不少问题需要大家共同解决，如有没有比较全面的软组织伤分型,这种分型对于临床的伤情评估、治疗决策有多大价值？对于濒临截肢的严重四肢软组织损伤，如何评估和处置等等。

对于严重四肢软组织伤究竟应如何把握保肢与截肢，有人曾设计和使用多种评分，但到目前为止，尚没有达成共识。我国学者在这个领域所做的贡献是值得称赞的，尤其是顾立强等[2]的报道。笔者主编的《濒临截肢伤保肢治疗学》[3]一书，建议对于严重的四肢软组织伤应综合医患各方面情况，为患者制定个体化的治疗方案；应用较成熟的修复技术重建患肢损伤部位的形态并最大程度地改善患肢功能。但无论从理论还是到实践，“过度保肢”都不是理智的选择。

1 肢体软组织严重损伤的常用评分系统

判断肢体严重损伤是保肢还是截肢的评分系统有很多，目前国内外应用较广的评分系统有以下几种。

1.1MESS(mangled-extremity severity score)

MESS评分[4]是Helfet 1990年制定，该评分与截肢有良好的相关性。评分相关的变量包括软组织损伤、肢体缺血、休克的存在和持续时间以及患者的年龄。在国内外的文献中关于这个量表的使用有很多争议，MESS>7分需要截肢，但文献报告结果差距较大。Sharma等[5]报道MESS>7分切除了所有肢体。Korompilias等[6]研究了10例严重肢体损伤，一期试图挽救四肢，结果3例患者死亡，其余患者在最初抢救后15d内被截肢。Durham等[7]研究了51例肢体损伤患者，21例MESS>7分，一期即刻截肢的比例为41.1%，二期截肢的比例为11.7%。在这些报道中，描述了预测残肢挽救的敏感性为79%～83%，二期截肢的比例为1.8%～15.6%。O’Sullivan等[8]分析了54例下肢损伤，证实MESS在肢体挽救预测方面较LSI评分更准确。MESS> 7分较LSI>6分具有更大的截肢相对风险。有一些研究是关于火器伤致四肢软组织伤的，研究发现MESS>7分与截肢之间存在相关性。Elsharawy等[9]在前瞻性研究中纳入了46例上肢和下肢，并考虑到MESS评分>7分且仅为二期截肢，特异性为27.5%。Menakuru等[10]在研究中证实了Elsharawy等的结果，他成功地挽救了29个MESS>7分的患者中的20个(69%)肢体。

1.2LSI(limb salvage index)

LSI评分是Russell等[11]在1991年制定。该评分中考虑的损伤变量为动脉、神经、骨、皮肤、肌肉和热缺血时间。每个评分系统都有一个阈值。如果总分超过临界点，应考虑早期截肢。LSI>6分提示需要截肢，该评分是在对少数患者进行回顾性研究的基础上得出的。作者报告了肢体预后和阈值之间100%的相关性。Bosse等[12]报道了不同的数值。LSI的表现优于其他评分，尤其是应用于Ⅲ型胫骨骨折时。局部缺血肢体LSI的敏感性为83%，特异性为82%。O’Sullivan等[8]发现，与MESS相比，对需要延迟截肢的肢体进行分析时，LSI在预测截肢方面更准确。

1.3PSI(predictive salvage index)

PSI是Howe等[13]在1987年提出，他回顾性分析21例患者的临床资料，将重点集中在热缺血、骨以及肌肉损伤和不同程度的血管损伤。截肢的阈值>8分，作者报告的敏感性为78%，特异性为100%。Bosse等[12]应用PSI进行了分析并对556例缺血性肢体损伤进行了特异性和敏感性分析，包括立即截肢时的特异性为56%和79%，不需要立即截肢时的特异性为40%和79%。

1.4NISSSA(nerve injury，ischemia，soft tissue injury，skeletal injury，shock&age)

NISSSA评分由McNamara等[14]于1994年提出，作者重点集中在神经损伤，因为在他们看来，失去足底感觉是截肢的一个重要指征。截肢的阈值为>11分，是对26例患者的回顾性分析得出的。NISSSA评分非常敏感(81.8%)，特异性92.3%。然而，在应用NISSSA评分的研究中，Bosse等[12]描述了不同的发现:当应用于所有Ⅲ型胫骨骨折时，NISSSA的敏感性为33%，当排除即刻截肢时，敏感性为13%。

为了更好地进行比较，将4种评分涉及变量进行归纳。见表1。

MESS是使用最多的评分系统，其次是LSI，但是在文献中对该评分的特异性和敏感性并没有达成共识。PSI由于其高敏感性和低特异性，在预测大

表1 每种评分系统中考虑的变量

多数严重损伤时似乎更有用，该评分的一大优点是其半重复性，而软组织则没有得到很好的考虑。NISSSA具有包括神经损伤评估的优点，但由于其敏感性和特异性较低，其应用较少。然而，这些评分是从20世纪80年代开始发展起来的，在过去的几十年里，许多新的外科手术方法得到了发展。文献中有几项研究分析了这些评分在决定是否截肢时的可靠性。2008年Ly等[15]发表了一项前瞻性I级研究，研究对象为601名患者。他们将这项研究限制在407个被抢救的肢体上，并得出结论：下肢损伤严重程度评分系统不能预测肢体重建成功患者的功能恢复情况。

循证医学的研究结果发现，评分系统：(1)可预测保肢；(2)不能预测截肢；(3)不能预测截肢后肢体功能。如MESS肢体创伤严重度评分<6分，预后良好，可行保肢治疗；MESS>7分，有截肢指征，多需一期即刻截肢。但随着显微外科血管修复与复合骨、软组织皮瓣移植技术的积极应用，MESS 7分甚至7分以上的踝部、9分以上肘部开放性骨折仍有保肢可能，尤其是在远端肢体完整、足底感觉存在时。笔者在处理百余例濒临截肢的MESS>7分，甚至8～9分的患者，保肢成功者占多数[3,16]。

2 改良Gustilo开放性骨折分型

经过近几十年的不断改进，Gustilo-Anderson 分型日趋完善。近年来，顾立强等[2]结合300余例临床实践，以Gustilo开放性骨折分型为基础，结合AO/ASIF软组织开放性皮肤损伤分类和开放性损伤的病理生理动态变化，提出了改良Gustilo开放性骨折分型，将开放性骨折的软组织损伤、缺损类型分为五大类型与若干亚型，补充拓展了Ⅲd型、Ⅳ型、V型(含Va、Vb、Vc、Vd型)。V型专指原为闭合性骨折因各种原因转变为开放性骨折，临床也不少见，诊疗上有预见性。V型又可细分为4个亚型。Va型：原为闭合性骨折，但移位的骨折断端持续压迫皮肤，最终出现皮肤坏死缺损，转变为开放性骨折；Vb型：皮肤挫裂伤原无缺损，但因医源性原因等最终出现皮肤坏死缺损，如闭合性骨折术后出现伤口感染、裂开；Vc型：闭合性骨折但皮肤有广泛潜行剥脱伤(脱套伤)，若早期未作正确处理最终将出现皮肤坏死缺损，转变为开放性骨折；Vd型：闭合性骨折(有或无动脉损伤)出现骨筋膜室综合征，虽经筋膜切开减压，但造成一个或多个肌群的坏死，皮肤软组织有缺损，转变为开放性骨折，严重者肢体可能坏死。改良后的分型不仅注重软组织的损伤程度，而且注重损伤范围；采用动态评估的方法，而不是根据受伤当时或清创时所见评估；增加了节段性肢体毁损伤内容，对远端肢体完整的患者保肢提供一定理论依据；增加了对2个或2个以上肢体节段的广泛毁损伤的治疗原则，对保肢的基本要求提出了指导性的建议。该分型对骨折的治疗和预后的判断有良好的指导作用。

顾立强等[2]的改良Gustilo开放性骨折分型，提出了肢体严重创伤截肢指征，主要包括四方面：(1)肢体严重广泛毁损性损伤(开放性骨折Ⅳ型)；(2)大血管损伤(Ⅲc型)，肢体缺血超过一定时限(如24～48h)，肌肉坏死明显，已并发肾功能不全等；(3)肢体严重损伤、缺血(Ⅲc、Ⅲd型)，合并威胁生命的损伤或全身状态差(如患甲状腺功能亢进症)、年龄大等；(4)肢体严重创伤(Ⅲb、Vc、Vd型)出现严重感染等并发症，如大量肌肉(肌群)坏死、缺损，神经不可逆性缺血坏死或损伤、长段缺损，大血管栓塞、血供差，皮肤大面积缺损，骨组织大段缺损或广泛骨髓炎、关节僵硬等。这里强调2个或2个以上肢体节段的广泛性肢体毁损伤(Ⅳ型)，早期治疗时就要果断截肢，“不作无用功”，而对于局限于1个肢体节段的节段性肢体毁损伤(Ⅲd型)，则要积极应用显微外科技术保肢治疗。

3 濒临截肢伤

濒临截肢伤，是指四肢非常严重的创伤，伤肢已经到了截肢的边缘。濒临截肢肢体的概念是金柏军1994年在《中华显微外科杂志》发表的“严重创伤濒临截肢肢体的显微外科修复”一文中最先提出，后又多次进行修正，最后基本确认以下几点属于濒临截肢：(1)动脉缺损3cm，肢端完全丧失血供；(2)皮肤软组织大面积缺损，累及骨关节、肌；(3)长骨粉碎性骨折或大块骨缺损；(4)肢体主要运动神经或感觉神经长段缺损或撕脱性损伤；(5)多发伤、缺损常规方法无法修复，只有应用显微外科技术、采用多种组织游离移植才能重建有活力和功能的肢体；(6)濒临截肢的离断伤因不属于常规条件下断肢再植的离断伤，假如不做断肢再植，必然要截肢，因此这种情况也属于濒临截肢。与高能量创伤关系密切的挤压离断伤、绞扎离断伤、碾压离断伤、火器离断伤都应归结为濒临截肢的离断伤。

从软组织损伤的角度，以上6种对于肢体严重损伤需截肢的指征，关键是损伤的严重程度和范围，另外肢体远端缺血的时间、患者有无基础疾病、术后可能的功能恢复情况、患者经济情况等也要综合考虑。仔细查体后确定主要血管、神经存在或主要血管可以修复，重要功能肌群存在；无大块骨缺损；远端相对完整以及患者及其家属保肢愿望强烈，综合认为患者可以尝试保肢。濒临截肢的大血管损伤，此类患者的救治要点是一个“快”字，快速诊断和救治是前提，快速止血和重建血供是重点[16]。四肢的大血管损伤一般在6～8h修复成功率较高，超过6～8h保肢成功率明显下降。对于延迟性血管伤，要区别对待，特别是对于有膝关节脱位的，腘窝周围出现明显淤斑的，应当考虑为合并血管损伤，需要立即手术探查，不能延误。对于大面积软组织缺损的患者，在条件不允许或没有条件直接皮瓣修复的情况下，可以先借助VSD等技术，待创面长出新鲜肉芽后修复植皮、转移皮瓣或游离皮瓣移植修复。对于复合组织缺损濒临截肢伤，除了顾立强等[2]介绍的显微外科修复暂时性血管转流、血流桥接皮瓣移植修复技术外，还可以采用游离皮瓣组合移植修复和筋膜皮瓣组合移植修复[3]。

4 软组织损伤合并坏死性筋膜炎

坏死性筋膜炎在临床上并不特别常见，但是一旦出现如果处理不及时会引起严重后果。坏死性筋膜炎多由溶血性链球菌和厌氧菌混合感染引发，具有发病急、进展快等特点。其临床表现一般为局部红斑或广泛皮肤发红，有广泛水肿，伤口引流液颜色改变，伤口内可见明显的软组织坏死，部分患者可伴有水疱，后期有典型的脓毒性休克表现。其与严重创伤伤口表现部分相同，要注意鉴别，避免误诊漏诊。坏死性筋膜炎的诊断一旦确定，应当及时、广泛地切开引流，以及全身抗炎治疗。引流切口的范围一定要大于红肿范围，彻底清创，清除坏死组织。VSD的应用在引流方面起到了关键作用，给氧负压吸引对于合并顽固性细菌感染很有必要。目前该病的抗生素治疗国内一般经验性使用头孢菌素+喹诺酮类+抗厌氧菌药物治疗，再根据细菌培养及药敏结果调整用药。对于较为凶险的感染当从高级别抗生素开始应用，如万古霉素、替考拉宁、亚胺培南、比阿培南等，同时加用替硝唑控制厌氧菌感染[17]，后期逐级降低抗生素级别。近两年来也有国外报道建议使用氨苄青霉素+舒巴坦联合克林霉素和(或)甲硝唑[18]或广谱抗生素如青霉素、环丙沙星及克林霉素等[19]，均取得了良好效果。但是，完全按照规范治疗的患者疾病进展速度亦可能非常快，仍然不能完全避免截肢或死亡的后果，治疗时应综合考虑患者情况，必要时及时截肢，避免患者死亡。

5 碾压致复杂软组织伤

碾压伤近年来有逐渐增加的趋势。碾压伤患者常伴有皮肤捻挫、坏死、缺损，且一般创面污染严重。严重碾压伤短期内容易造成患者休克、凝血功能障碍等问题，最终可导致患者全身多器官功能衰竭甚至死亡；从长远来看，由于伤口污染、感染的患者较多见，少数患者可引起脓毒血症。碾压还容易造成皮肤脱套伤，部分患者脱套的皮肤原位缝合困难，即使能原位缝合亦容易出现皮下积血、积液、脂肪液化、脱套皮肤坏死等情况，还可出现局部感染，严重者可出现败血症，早期彻底清创和抑菌是救治成功的关键。伤后所产生的机体高凝状态和水肿是困扰该病治疗多年的难题。在治疗中把握抗凝、溶栓和防止内脏出血之间的平衡至关重要。创面应用负压引流装置可以明显改善创面情况，防止创面情况恶化。依据患者受伤部位及受伤情况植皮可明显促进创面愈合，多数情况下可将残余皮肤反取皮或者修成薄皮片原位植皮。对于足踝部近于毁损的碾压伤，笔者应用组合筋膜瓣修复，足部外形与功能恢复相当满意[3]。对于无修复意义的碾压伤当尽早截肢。

6 保肢与截肢的伦理思考

对于严重的四肢软组织损伤，创伤外科医师很可能认为保肢在道德上是正确的；截肢可能会让其觉得在一定程度上是恶意行为，或者违反了不造成伤害的义务；修复重建似乎在道德上是必要的，如果重建失败，截肢仍然是最坏的选择。目前面临的挑战是，治疗过程被呈现为一个简单的治疗决策，尽管它实际上是一系列复杂的选择。研究表明，截肢后的疼痛和功能水平相当，需要延长阿片类药物的使用，这有严重的依赖风险。尊重患者的自主权，最终的首选治疗方案将取决于患者。如果患者高度重视避免截肢，并愿意忍受更长时间的康复，可推荐重建。在可能进行重建的情况下，截肢对这样的患者是一种伤害。但是，当患者面对关于权衡的全面讨论时(恢复时间、最终功能、慢性疼痛、多次手术、长期阿片类药物治疗以及其他方面)，很可能会选择截肢。在这种情况下，截肢是一种真正的治疗选择，违背患者的意愿进行重建实际上可能构成伤害。对于某些医师来说，截肢感觉像是失败，考虑到患者想要保肢的愿望可以理解，而无法挽救肢体会让外科医师愧对患者。这种情况下，外科医师应特别注意如何制定治疗方案，以确保患者真正理解所提供方案的风险和益处，要避免将肢体残缺的情况框定为拯救肢体的长期目标，也不能认为截肢就是损失。尊重患者的自主权有利于将截肢作为一种合理的治疗选择。