骨科老年患者手术的麻醉与康复

李霞

（云南通海骨伤医院，云南玉溪 652700）

既往20年间，麻醉工作只需进行神经阻滞、椎管内麻醉、全身麻醉等专科操作。目前，随着专业分工越来越精细，麻醉医师已逐渐向患者围术期的内科医师靠拢，不仅负责围术期管理，如镇痛镇静、免疫调控、心理应激等，还需评估治疗患者术前其他疾病，对患者的安全责任与日俱增。伴随精准医疗（precision medicine，PM）、快通道外科（Fast-track surgery，FTS）及加速康复外科 （enhanced recovery after Surgery，ERAS）理念与围术期患者之家（perioperative surgical home，PSH）模式的推广，不仅提高了麻醉学科的发展要求，也将麻醉学科带入新的时代。

1 PM

PM是2015年美国启动的医学计划，又称个性化医疗，是通过对个人特征、生活习惯及所处环境进行评估，针对患者设计出个性化诊疗方案，并且通过各种医学技术，分析、鉴定及应用于大样本人群与特定疾病类型，寻找到治疗靶点，科学地对疾病本质、人体机能进行认知，从而达到最大化治疗效果、最小化副作用及最节约医疗费用的医疗模式。针对老年骨科的麻醉，不仅对用药与麻醉方式有一定要求，还需评估方案是否可将患者的应激反应有效抑制[3]。因老年患者的合并疾病多，手术期间需密切监测脏器功能情况。既往手术中，麻醉医师以经验进行管理，“精确麻醉”理念使医师通过对患者脑电信号与血流动力学等信号变化的监测，确保对麻醉深度评估的准确性，并及时对药物用量进行调整，保证适度麻醉，手术患者可及时苏醒，以免发生传统麻醉造成的并发症。此外，由于老年患者血管张力不佳，为维持稳定的血流动力学，常使用缩血管类药物，麻醉医师需依据患者情况变化调节输入量，“目标导向液体管理”已广泛应用于临床，也是精确麻醉的诠释[4]。

2 FTS

FTS是2001年由Wilmore Kehlet等提出的一种医疗模式[5]，通过采用围术期的一系列有循证医学证据支持的优化措施，减少手术患者的应激反应，从而达到快速康复的效果。由于外科手术对患者造成疼痛、活动不便、半饥饿、应激反应等负面影响，术后需要进行错层面的干预，从而出现了FTS，加速患者康复。近年来，FTS理念被多数麻醉医师接受，该模式可加快患者康复出院、及时恢复正常生活。FTS并非单纯加快手术进程，而是通过多种资源的整合以降低手术或其他创伤对患者造成的不良应激。FTS开展中，麻醉医师对患者的临床转归意义重大，如预防术后不良反应、加速苏醒等[6]。FTS开展的基础在于对麻醉医师与监测设备的优化。快速通道麻醉技术不断发展，以促进麻醉流程优化，对老年患者术后恢复良好脏器功能尤为重要。（1）建立术前访视系统，对老年骨科患者的病情进行高质量评估，增强术前沟通，并对患者的器官功能进行优化。（2）术中根据患者情况，尽量采用微创手术、局域麻醉等，对患者进行保温处理，如控制室温、加热输入液体、手术台控温等；充分利用麻醉后恢复室以优化接台手术流程。（3）优化麻醉复苏流程，确保患者苏醒后可及时返回病房，获得家属陪伴，降低老年患者的负性情绪。（4）针对术后并发症与疼痛予以治疗，有效缓解患者术后疼痛，并预防恶心、呕吐等并发症的发生，指导患者术后早期活动，最小化使用导尿管及各种导管，尽早口服食物，恢复胃肠道功能等，以加快术后康复。

3 ERAS

ERAS为在现有的团队中，对围术期各种常规治疗措施予以改良优化，以维持老年骨科患者内环境的稳定，减少应激，进而达到术后康复的作用。免疫系统紊乱、恶心呕吐、肠麻痹、疼痛均为常见的外科手术应激因素，ERAS理念的措施主要包括：（1）术前向患者及家属进行ERAS理念宣教，以促进患者配合，并对患者进行心理疏导，提高其对手术麻醉的信心，从而使患者依从性提高。（2）除结直肠手术患者外不进行肠道准备。（3）禁食时间予以针对性缩短，尽早恢复患者饮食，从流质、半流质至软食，促进患者胃肠道功能的恢复。（4）避免术前不适当用药，优化麻醉方案。（5）提倡微创技术，降低术中出血与应激，缩短手术时间。（6）术中维持患者体温，限制液体输入并合理运用血管活性药物。（7）术后鼓励患者及早活动，尽快恢复肢体运动功能，并积极予以患者镇痛处理。ERAS理念的措施可缩短麻醉时间，促进术后恢复器官功能，缩短住院时间，减少医疗费用[7]。在ERAS的原则中，麻醉医师需在不同方面发挥作用，包括优化方案、术中管理、术后镇痛及预防并发症等[8]。

4 PSH

PSH是2014年由美国麻醉师学会提出的一种新型的医疗工作理念，特定医师作为工作开展的主导，以患者为中心，达到促进患者康复、提高医疗质量及减少住院费用的目的[9]。PSH通过加强各专业之间的沟通、合作，消除专业壁垒，从而将医疗服务从“碎片式”向“无缝连接”进行转变，除麻醉师以外，其他相关科室的医师应主动参与进来，共同进行决策[10]。PSH将围术期进行重新定义为决定手术至出院后30 d，医疗质量的评价包含患者的早、中、远期恢复质量。PSH需要重视患者的围术期安全，推动注重其病情变化的模式，以确保患者可获取理想且延续性的医疗措施。伴随对麻醉医师的规范培训及专科的发展，麻醉医师具有评估合并症患者的情况，优化术前准备，处理术中病情变化的能力，故围术期医师的最佳人选为麻醉医师，可在一定程度上改变医疗模式[11]。传统模式中，麻醉医师在术前1天面诊患者，PSH模式中，麻醉医师在术前即可评估患者的风险，对术前的检查予以完善；为使机体以最佳状态接受手术，通过有关科室的会诊，调整其疾病所需服药的剂量，提升患者的麻醉耐受。手术方案确认后，麻醉医师需与康复科、理疗科及外科医师沟通术后镇痛、康复措施[12]。依据患者的情况予以针对性的麻醉方案，并采取目标导向液体治疗，合理用血，以避免术后发生恶心呕吐；同时开展镇痛措施，以减轻免疫抑制与应激；为预防老年患者发生术后认知功能障碍与谵妄需密切监测麻醉的深度[13]。

PSH在美国关节置换术中广泛应用，老年骨科受益人群较多[14]。除了对PSH的实践，构建安全的PSH也至关重要。麻醉医师应不断地更新麻醉理念，增强理论知识基础及专业技能，从而为患者提供更好的专业服务，同时坚固麻醉的效率、安全。另外，应加强我国医疗行业的教育、规范化培训，传统的麻醉教育参差不齐，许多医院的教育模式还停留在 “师傅带徒弟”，到近年来，这一现象才受到重视并改变，麻醉医师的规范化培训已得到普及。相信FTS、PM、ERAS及PSH等新型模式的发展与优化，对改善我国老年骨科患者远期预后意义重大。

5 小结

目前，对老年骨科患者的了解尚不成熟，治疗措施也有待深入探讨，特别是针对麻醉与手术耐受力较低、易产生不良应激的患者。因此，多学科与麻醉科共同合作是未来发展的主要方向。需要麻醉医师丰富围术期的知识与技能，使自己具备专业的术前、中、后的管理及评估能力，对老年骨科手术患者的麻醉与康复作出贡献。