血清Lp-PLA2水平在急性缺血性脑卒中患者中的临床应用

陆怡德，吴佳宁，彭奕冰

（上海交通大学医学院附属瑞金医院检验科，上海 200025）

脂蛋白相关磷脂酶A2（lipoprotein-associated phospholipase A2，Lp-PLA2）是近年来被广泛关注和研究的一种新兴的炎症标志物[1]。2000年，PACKARD等[2]首次提出Lp-PLA2与心血管疾病密切相关，是冠心病独立的风险预测因子。随后的研究结果显示，Lp-PLA2作为血管炎症因子在动脉粥样硬化过程中发挥重要作用[3]，其对于降低高危心脑血管疾病的发病率、疾病监测及预后都有重要意义。本研究拟探讨血清Lp-PLA2活性在急性缺血性脑卒中（acute cerebral infarction，ACI）中的应用价值。

1 材料和方法

1.1 研究对象

选取2016年12月—2017年2月上海交通大学附属瑞金医院神经内科诊断为ACI并纳入ACI临床途径的患者186例，其中男125例、女61例，年龄（68.4±12.3）岁，诊断符合2014年中国急性缺血性脑卒中诊治指南的诊断标准[3]和脑动脉粥样硬化筛查与诊断规范[5]，并于急性起病72 h内入院。排除标准：（1）经上海交通大学附属瑞金医院神经内科入院进一步检查后最终诊断不符合ACI者；（2）出血性脑卒中、梗死后脑出血患者；（3）严重急、慢性肝、肾疾病患者；（4）肿瘤、结缔组织疾病、自身免疫性疾病、各种血液系统疾病、内分泌系统疾病患者；（5）3个月内有重大手术或外伤史者。

1.2 ACI患者分组

186例ACI患者中有160例评估了脑动脉血管缺损程度。（1）以颈动脉超声检查结果为依据区分斑块类型：将160例ACI患者分为无斑块组（37例）、稳定斑块组（28例）和易损斑块组（95例）；（2）以头颅增强磁共振血管成像（magnetic resonance angiography，MRA）或计算机断层扫描血管造影（computed tomography angiography，CTA）检查结果为依据区分脑血管狭窄程度：将160例ACI患者分为无狭窄组（37例）、狭窄组（92例）和闭塞组（31例）；（3）结合头颅与主动脉弓上水平MRA或CTA检查结果区分病变部位：将160例ACI患者分为无脑动脉粥样硬化（cerebral atherosclerosis，CAS）性狭窄组（37例）、颅外CAS性狭窄组（15例）、颅内CAS性狭窄组（24例）和并发颅内外CAS性狭窄组（84例）。

按照患者病情程度，以Essen卒中风险评分量表（Essen stroke risk score，ESRS）为依据对186例ACI患者进行复发风险评估，分为不易复发组（28例，ESRS 评分为0～3分）和易复发组（158例，ESRS 评分为4～9分）。

1.3 方法

记录ACI患者年龄、性别、身高、体重、既往病史、药物使用情况、病程信息及颈动脉超声、MRA、CTA等相关检查结果。

采用促凝管采集ACI患者入院当天或次日清晨、正常对照者体检当日清晨的空腹肘静脉血4 mL，充分混匀后离心分离血清，在3 h内完成所有检测。Lp-PLA2活性采用速率法检测，试剂和质控品均购自重庆中元生物技术有限公司，总胆固醇（total cholesterol，TC）、三酰甘油（triglyceride，TG）、低密度脂蛋白胆固醇（low-density lipoprotein cholesterol，LDL-C）、高密度脂蛋白胆固醇（high-density lipoprotein cholesterol，HDL-C）试剂购自美国Beckman Coulter公司，检测仪器为AU5811全自动生化分析仪（美国Beckman Coulter公司）。同型半胱氨酸（homocysteine，Hcy）采用循环酶法检测，试剂购自杭州丽珠医疗器械公司，检测仪器为AU5821全自动生化分析仪（美国Beckman Coulter公司）。高敏C反应蛋白（high-sensitivity C-reactive protein，hs-CRP）采用cobas c311全自动免疫分析仪（瑞士罗氏公司）及配套试剂（增强免疫比浊法）检测。所有项目均严格遵循本实验室制定的质量控制程序，均在质控在控后进行检测。

1.4 统计学方法

采用SPSS 24.0软件进行统计分析。计数资料以率表示，组间比较采用χ2检验。计量资料的正态性检验采用K-S检验，方差齐性采用Levene检验。呈正态分布的数据以±s表示，2个组之间比较采用t检验，多组间比较采用方差分析。呈非正态分布的数据以中位数（M）[四分位数（P25～P75）]表示，组间比较采用Mann-WhitneyU检验。各项目间的相关性分析采用Spearman相关分析。采用受试者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲线评估各项目对ACI患者CAS的诊断价值。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 不同颈动脉斑块类型各组血清Lp-PLA2活性及hs-CRP和Hcy的比较

易损斑块组Lp-PLA2活性明显高于无斑块组和稳定斑块组（P＜0.05），无斑块组与稳定斑块组之间差异无统计学意义（P＞0.05），而3个组之间血清hs-CRP和Hcy水平差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 不同颈动脉斑块类型各组血清Lp-PLA2活性及血清hs-CRP、Hcy水平的比较

2.2 不同脑血管狭窄程度各组血清Lp-PLA2活性及血清hs-CRP、Hcy水平的比较

狭窄组及闭塞组血清Lp-PLA2活性高于无狭窄组（P＜0.05），而狭窄组与闭塞组之间差异无统计学意义（P＞0.05）。闭塞组血清hs-CRP水平高于无狭窄组（P＜0.05）。3个组之间血清Hcy水平差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表2 不同脑血管狭窄程度各组血清Lp-PLA2活性及血清hs-CRP、Hcy水平的比较

2.3 不同CAS病变部位各组血清Lp-PLA2活性及血清hs-CRP、Hcy水平的比较

并发颅内外CAS性狭窄组血清hs-CRP水平及Lp-PLA2活性高于无CAS性狭窄组（P＜0.05），其他各组间差异均无统计学意义（P＞0.05）。各组间血清Hcy水平差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

2.4 不易复发组与易复发组各项指标的比较

易复发组年龄、高血压比例、心脏病比例、糖尿病比例及血清hs-CRP水平明显高于不易复发组（P＜0.05），而男性所占比例及血清TC、TG、Lp-PLA2水平差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表4。

2.5 血清Lp-PLA2活性及TC、LDL-C、hs-CRP水平诊断ACI患者CAS的价值

结合头颅MRA、主动脉弓上水平MRA及颈动脉超声结果，对160例患者是否伴发CAS进行诊断。Spearman相关分析结果显示，Lp-PLA2、TC、LDL-C、hs-CRP均与CAS呈正相关（r值分别为0.378、0.229、0.229、0.163，P＜0.05）。

ROC曲线分析结果显示，Lp-PLA2、TC、LDL-C及hs-CRP诊断ACI患者CAS的曲线下面积（area under curve，AUC）分别为0.801、0.683、0.683和0.584。Lp-PLA2诊断ACI患者CAS的最佳临界值为489.5 U/L，敏感性为69.9%，特异性为80.0%。见表5、图1。

表3 不同CAS病变部位各组血清Lp-PLA2活性及血清hs-CRP、Hcy水平的比较

表4 不易复发组与易复发组各项指标的比较

表5 血清Lp-PLA2活性及TC、LDL-C、hs-CRP水平诊断ACI患者CAS的价值

图1 Lp-PLA2、TC、LDL-C和hs-CRP诊断ACI患者CAS的ROC曲线

3 讨论

CAS进展过程中可能会依次出现动脉粥样斑块破裂、血栓形成、动脉管腔狭窄或闭塞的情况，伴随一定的内外因素作用后表现为急性缺血性脑血管事件。有研究结果显示，Lp-PLA2作为炎症介质参与了动脉粥样硬化的发生、发展[6]。《中国脑血管病一级预防指南2015》建议，对于脑血管高危人群考虑检测炎性因子（hs-CRP、Lp-PLA2等），以评估脑卒中发生的风险[7]。

颈动脉超声可清晰显示血管内有无斑块形成、确定斑块形成的部位，是检测早期颈动脉粥样硬化病变的有效手段。本研究采用颈动脉超声对ACI患者颈动脉斑块类型进行区分，结果显示血清Lp-PLA2活性升高对于颈动脉易损斑块具有显著的指示意义，与侏雁洲等[8]、KYEMOON等[9]的研究结果相符。Lp-PLA2水平越高，出现斑块的可能性越大，斑块的性质越易从稳定型向不稳定型发展。Lp-PLA2作为易损斑块的炎症标志物，能够介导局部炎症反应，诱导斑块不稳定的发生，使斑块更容易发生破裂、脱落，引起心脑血管的急性事件发生。胡蓉等[10]的研究结果显示，Lp-PLA2对于辅助识别易损斑块具有较高的特异性。MA等[11]的研究结果显示，Lp-PLA2可反映斑块的稳定性，进而反映冠心病的严重程度。

欧洲国家人群的CAS好发于颈部血管，而亚洲人群的CAS则好发于颅内动脉[12]。在我国，颅内和颅外CAS都是脑卒中发生的重要原因[1]。本研究结合主动脉弓上水平及头颅MRA结果对ACI患者的CAS发生部位进行分析，结果显示并发颅内外CAS性狭窄的ACI患者血清Lp-PLA2活性显著升高，而颅内CAS性狭窄患者与颅外CAS性狭窄患者之间差异无统计学意义（P＞0.05）。目前，关于血清Lp-PLA2活性在动脉粥样硬化中作用的研究结论并不统一。GUNTHER等[13]的研究结果显示，Lp-PLA2对脑动脉范围外的冠状动脉粥样硬化性斑块具有指示作用。ROBERT等[14]的研究结果显示，Lp-PLA2对腹主动脉粥样硬化性斑块无明确的指示意义。本研究结果显示，在ACI患者中，狭窄组血清Lp-PLA2活性明显高于无狭窄组（P＜0.05），闭塞组血清Lp-PLA2活性稍高于狭窄组，但差异无统计学意义（P＞0.05）。表明血清Lp-PLA2活性可能与动脉粥样硬化的严重程度有关。Lp-PLA2可能通过与炎性细胞的正反馈作用促进动脉粥样硬化形成，进而导致动脉的狭窄、闭塞以及缺血性事件的发生[15]。

目前，国内外指南均建议采用以传统危险因素为基础的模型预测动脉粥样硬化性心血管疾病的短期和长期风险。但传统危险因素仍存在不足，如同样危险因素的个体发生心血管病事件的风险存在差异，接受足量他汀类药物治疗的患者仍有残留风险等。生物标志物被认为是动脉粥样硬化性心血管疾病患者风险评估的重要补充手段[16]。本研究结果显示，Lp-PLA2与CAS呈正相关（r=0.378，P＜0.05）。ROC曲线分析显示，血清Lp-PLA2活性对ACI患者CAS具有较高的诊断价值（AUC为0.801，最佳临界值为489.5 U/L，敏感性为69.9%，特异性为80.0%）。但Lp-PLA2与患者复发风险无明显关联，需与hs-CRP或Hcy联合检测才有助于远期风险评估和预测[17-18]。

综上所述，血清Lp-PLA2活性可辅助判断颈动脉斑块的性质，且与CAS严重程度密切相关，或可作为反映ACI患者CAS病情严重程度的指标。但由于目前尚缺乏公认的参考物质和参考方法，Lp-PLA2活性检测尚未标准化，加上本研究的样本量较小，所以本研究结论还有待进一步验证。后续将扩大样本量，进行多地区、多中心的深入研究，以更加全面、客观地反映Lp-PLA2在心脑血管疾病中的价值。