延迟断脐对携带乙型肝炎病毒产妇母婴阻断效果的影响

吕 婧 张莉莉 禹海华 张莉霞

(首都医科大学附属北京佑安医院产房，北京市 100069，电子邮箱：375954627@qq.com)

随着助产理念的不断更新和助产技术的日益提高，关于产时处理的研究日益增多，这其中就包括断脐的时机。世界卫生组织建议将延迟结扎脐带作为分娩标准操作之一，并指出应延迟结扎新生儿脐带1～3 min(除外需要马上转移进行复苏的新生儿)[1]。断脐时间延缓1～3 min，可通过脐带继续给新生儿增加80～100 mL血液，增加血红蛋白和铁的供给，而且脐血里富含造血干细胞、抗肿瘤的T细胞和一些抗氧化物质，能降低新生儿脐炎、肺炎、低蛋白血症等并发症的发生风险[2]。此外，延迟结扎脐带2 min 有助于降低新生儿窒息的发生率[3]。近年来，孕期中通过对乙型肝炎高病毒载量产妇实施抗病毒治疗、产程中对新生儿采取主-被动联合免疫后，HBV母婴阻断成功率已获得大幅提高[4]。延迟断脐有诸多益处，但HBV携带产妇在分娩的过程中是否也可以延迟断脐，延迟断脐会不会降低HBV母婴阻断效果？这是值得探讨的问题。本研究探讨HBV携带产妇在分娩过程中实施延迟断脐对母婴阻断效果的影响。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2018年2～6月在我院采用阴道分娩的360例HBV携带孕产妇为研究对象。纳入标准：(1)妊娠期间血清检测HBsAg单阳性或HBsAg、HBeAg双阳性，且HBV-DNA<1×106IU/mL；(2)妊娠早期HBV-DNA>1×106IU/mL，但经过抗病毒治疗后，孕晚期HBV-DNA<1×106IU/mL；(3)孕期无感染其他类型肝炎病毒及人类免疫缺陷病毒的产妇。排除标准：(1)孕晚期HBV-DNA滴度始终>1×106IU/mL的孕产妇；(2)发生胎盘早剥等产前出血，不适合延迟断脐者；(3)新生儿出生后出现窒息，需要立即复苏者。按随机数字表法将产妇分为观察组和对照组，每组180例。两组的年龄、孕周、第一产程时间差异均无统计学意义(均P>0.05)，具有可比性，见表1。本研究经过伦理委员会批准，所有产妇均对本研究知情同意，并配合随访至新生儿出生后7月龄。

表1 两组临床资料比较(x±s)

1.2 方法

1.2.1 断脐方法：对照组采取常规断脐，即胎儿娩出后，立即断脐，将新生儿置于复苏台上进行初步处理，如清理口鼻腔分泌物、擦干全身并刺激呼吸。观察组采取延迟断脐，即胎儿娩出后，将其直接置于母亲腹部保暖，清理口腔和鼻腔分泌物，迅速擦干其身上的羊水和血液，刺激呼吸，待1～3min助产士触摸脐带感觉到脐带波动明显减弱后给予断脐处理。

1.2.2 产后处理：两组新生儿均在出生后30 min内采集股静脉血2～3 mL，然后立即完成主-被动联合免疫，即肌肉注射乙肝免疫球蛋白(hepatitis B immunoglobulin，HBIG)和乙型肝炎疫苗。

1.3 检测指标 检测两组新生儿出生时主-被动联合免疫前、第3针乙肝疫苗接种后1个月(即7月龄)的外周静脉血液中HBsAg阳性情况。

1.4 统计学分析 采用 SPSS 19.0软件进行统计分析。计量资料以(x±s)表示，比较采用t检验；计数资料以例数或百分比表示，比较采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

出生时，观察组HBsAg阳性新生儿18例(10.0%)，对照组16例(8.9%)，两组新生儿出生时HBsAg阳性率差异无统计学意义(χ2=0.130，P=0.719)。两组新生儿7月龄时均无HBsAg阳性者。

3 讨 论

3.1 HBV母婴传播的高风险因素及原因 母婴传播是我国HBV感染的主要途径之一，可分为宫内感染、产时感染和产后感染。HBV宫内感染是指胎儿在母亲体内生长发育过程中感染了母亲的HBV[5]。研究发现，HBV宫内感染与母亲血清HBV-DNA高滴度、胎盘绒毛毛细血管内皮细胞感染有关[6]。针对HBV高病毒载量的孕妇，孕期采用核苷类似物降低母体病毒载量、阻断HBV的宫内感染，可阻断母婴传播[4]。产时感染是指在围生期新生儿感染了母亲的HBV[5]，即在分娩过程中，胎儿经过产道时接触、吞噬含有被HBV污染的母血、羊水、阴道分泌物，以及可能造成胎儿皮肤损伤的手术助产等操作导致HBV感染，甚至在分娩过程中随着胎盘屏障的破坏和强烈的宫缩，HBV标志物(包括HBsAg、HBeAg和HBV-DNA等)可随母血进入胎儿血液循环内造成HBV的产时传播[7]。产后母婴的密切接触也有可能造成HBV母婴传播[8]。

虽然在应用抗病毒药与主-被动联合免疫后，HBV母婴阻断效果显著，但是有学者指出，对这三条传播途径进行针对性干预后，仍有10%～15%的新生儿由于宫内感染导致母婴传播阻断失败[9]，这提示导致免疫失败的主要之一是HBV的宫内传播[6]。

3.2 HBV携带产妇实施延迟断脐的可行性 对HBV携带产妇分娩的新生儿进行HBIG和乙肝疫苗的联合免疫，可以有效降低产时和产后的HBV母婴传播率。这是因为接种乙肝疫苗可让新生儿自身产生乙肝抗体，使机体获得主动性保护免疫[10]；而HBIG在体内可与HBV结合，激活补体系统，增强体液免疫，快速清除HBV[11]。《乙型肝炎病毒母婴传播预防临床指南(第1版) 》[12]也明确提出：HBIG需要在新生儿出生后12 h内(理论上越早越好)使用，其有效成分是抗-HBs，肌内注射后15～30 min即开始发挥作用。所以在产程中，对于新生儿急性暴露于HBV的情况，大部分刚侵入机体血液的病毒可被及时的联合免疫所清除[13]。因此，HBIG和乙肝疫苗的联合应用，为延迟断脐提供了重要的前提条件。本研究在出生30 min内完成HBIG接种，大大缩短了给予新生儿主-被动联合免疫的时间，结果显示，出生时两组HBsAg阳性新生儿比例差异无统计学意义(P>0.05)。两组新生儿7月龄时HBsAg阳性例数均为0。因此，从理论上讲，延迟断脐是可行的，不会增加新生儿产时感染HBV的风险，更不会降低HBV母婴阻断的效果。

脐带是连接胎儿与胎盘的重要纽带，也是母婴间气体交换、营养物质供应和代谢产物排出的重要通道。结扎脐带是助产士帮助产妇完成分娩过程的一部分。传统观点认为，出生后延迟断脐会把更多带有HBV的胎盘循环血液供给新生儿，但实际上这种胎盘和胎儿之间的血液循环早在孕期就已在母体宫内建立了。因此，孕期降低产妇的HBV高病毒载量、产程中不断优化助产技术、尽早给新生儿完成主-被动联合免疫，均可有效阻断HBV的母婴传播，保障延迟断脐的安全实施。越来越多的循证依据已证实，延迟断脐有益于母婴健康。此外，在延迟断脐时首先将新生儿直接置于母亲腹部，不仅可以第一时间使其与母亲皮肤接触，起到给新生儿保暖的作用，还可增加新生儿的安全感和舒适度，给母亲更好的分娩体验。

综上所述，在HBV携带产妇的分娩过程中实施延迟断脐安全可行，不会降低HBV母婴阻断成功率。