基于Mini-CEX和改良DOPS的评分量表在妇产科住院医师规范化培训中的应用

张丹丹，常 青，王晓雪，白 雪，张春菊，马晓欣

（中国医科大学附属盛京医院，辽宁 沈阳 110004）

自1993年卫生部印发了《关于实施临床住院医师规范化培训试行办法的通知》后，全国各三级医院相继开始了住院医师规范化培训的试点，并在各级医院逐步开展不同规模、不同水平的住院医师规范化培训的探索。妇产科作为综合学科，涉及的专科知识内容深入，要求掌握的操作技能也纷繁复杂。尽管现有的住院医师数量有所增多，在一定程度上解决了妇产科医生不足的问题，但由于经验不足、技能尚不成熟，因此需要住院医师规范化培训作为提高妇产科医学生基础教育和临床工作能力的纽带。

中国医科大学附属盛京医院妇产科自2015年开始，利用Mini-CEX和DOPS的考核测评来实现规培学员主动参与的评估考核方法，以促进规培学员的主观学习能动性，通过考试提高规培学员的临床思维能力和诊疗能力，使临床整体水平得到提高。本研究将Mini-CEX临床演练综合评价表和改良DOPS技能考核量表相结合，定期应用于妇产科规培住院医师的教学与考核过程中，取得了良好成效，现汇报如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

共纳入2017年9月—2018年9月在中国医科大学附属盛京医院妇产科进行第一年住院医师规范化培训的学员共60名，均为女性学员。人员身份包括本单位规培及外单位委培学员共21名，专业硕士与住院医师规范化培训并轨39人。其中，入科学历为本科学历的44名，硕士4名，博士12名。全部学员均自愿参加此次研究。采用数字表法将所有学员随机分为观察组和对照组各30名，其中观察组平均年龄（23.4±4.12）岁，对照组平均年龄（23.3±4.53）岁。两组学员在年龄、学历等资料上无统计学差异（P＞0.05），两组具有可比性。

1.2 研究方法

参加研究的60名住院医师均完成入科理论及技能培训，并按要求完成了妇产科第一年轮转。观察组和对照组全部学员在第二年规范化培训开始进行初始Mini-CEX临床演练综合评价表联合改良DOPS考核量表，并将成绩存档作为初始成绩。随后，对照组依照传统教学方式进行常规培训，观察组在传统培训的基础上，分别于初次考核后3个月、6个月、9个月及12个月行Mini-CEX评价考核联合DOPS技能考核。每次考核后，规培指导教师按照个人考核成绩数据分析，有针对性地进行病史采集、诊疗计划制订及操作技能培训，并将第12月的测评成绩作为最终考核成绩。分别比较观察组和对照组住院医师自身考核成绩的变化，并对成绩和培训时间进行相关性分析。

1.3 考核方法

采用《中国医科大学附属盛京医院住院医师年度考核表》作为评价指标，利用标准化病人及相关病史材料进行考核。其中，Mini-CEX评价从医疗问诊技巧、体格检查、人道主义、临床判断、沟通技能、组织效能和整体表现7个方面进行全面评估。依据学员的表现情况，给予相应的分值，其中1～3分为不合格，4～6分为合格，7～9分为优秀，总分63分，分数大于38分为及格，大于49分为优秀。改良DOPS评价主要分为11个框架，分别为了解适应证及相关解剖知识、取得患者及家属同意、操作前准备、适当的止痛或镇静、操作能力、无菌技术、适时需求帮助、术后处理、沟通能力、人文关怀和整体表现。评价项目中的每个项目分为3个级别9分制，分别为低于平均能力预期、符合平均能力预期和高于平均能力预期，计为1～3分、4～6分和7～9分，根据学员的表现给予相应分数，总分99分，其中大于44分为及格，大于77分为优秀。

所有规培指导教师均为取得主治医师资格3年以上，在临床、科研及教学工作上具有较高的专业技能及理论水平。在培训前，对所有指导教师进行统一的师资培训，以保证指导水准的统一性。在考核过程中，由科主任担任考核指导组长，从设计和整体层面保证Mini-CEX、DOPS评分的标准性和公平性。反馈过程中考核教师尽量以肯定和鼓励为主，避免批评和指责。

1.4 统计学处理

采用SPSS 23.0统计学软件进行数据统计分析，计量资料以（±s）表示，两组间比较用 t检验；计数资料采用[n（%）]表示，进行χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。考核成绩与时间之前行Pearson相关分析，应用Graphpad 8.0软件进行绘图。

2 结果

2.1 观察组和对照组初始考核成绩比较

在规范化培训第二年初，对观察组和对照组学员用Mini-CEX+DOPS评价量表进行基础临床水平评估。在临床理论实践方面，包括医疗问诊技巧、体格检查、人道主义、临床判断、沟通技能、组织效能、整体表现共7个方面分值，两组无明显统计学差异（P＞0.05）；而在技能操作方面，改良DOPS评价的11个框架中，两组学员亦无明显统计学差异（P＞0.05），即两组规培学员基础水平基本一致，见表1。

表1 观察组和对照组规培学员初始考核成绩比较（±s，分）

表1 观察组和对照组规培学员初始考核成绩比较（±s，分）

项目医疗问诊技巧体格检查人道主义临床判断沟通技能组织效能整体表现Mini-CEX总分了解适应证及相关解剖知识取得患者及家属同意操作前准备适当的止痛或镇静操作能力无菌技术适时需求帮助术后处理沟通能力人文关怀整体表现DOPS总分观察组（n=30）4.200±1.095 4.400±1.163 4.301±1.119 4.433±1.194 4.533±1.306 4.567±1.231 4.600±1.380 31.033±2.953 4.467±1.306 4.567±1.382 4.200±1.031 4.311±1.055 4.700±1.368 4.567±1.251 4.611±1.380 4.133±1.042 4.367±1.098 4.533±1.279 4.467±1.195 48.900±3.209对照组（n=30）4.333±1.406 4.433±1.251 4.467±1.224 4.533±1.167 4.467±1.252 4.033±0.994 4.440±1.163 30.767±3.277 4.333±1.231 4.333±1.093 4.400±1.163 4.366±1.129 4.433±1.165 4.100±1.062 4.167±0.913 4.533±1.252 4.533±1.252 4.467±1.224 4.333±1.295 48.000±3.778 P 0.476 0.915 0.584 0.744 0.841 0.073 0.546 0.742 0.687 0.471 0.484 0.814 0.420 0.125 0.157 0.184 0.586 0.837 0.680 0.324

2.2 观察组和对照组在0、3、6、9、12个月Mini-CEX评价表+改良DOPS评价量表成绩比较

观察组与对照组学员自考核第3个月起，Mini-CEX评价表及DOPS评价量表成绩均有所上升，但观察组学员成绩的提升明显，与对照组同期成绩相比，有明显的统计学差异（P＜0.05或 P＜0.001），见图 1。

2.3 终期考核评估中观察组与对照组成绩比较

在终期考核中，观察组Mini-CEX评价表总成绩为（58.30±1.95）分，与对照组成绩（46.41±2.08）分相比，差异有统计学意义（P＜0.05）。观察组 DOPS评价量表总成绩（93.60±1.33）分，与对照组成绩（73.40±1.23）分相比，差异有统计学意义（P＜0.05）。其中在医疗问诊技巧、体格检查、人道主义、临床判断、沟通技能、组织效能、整体表现和了解适应证及相关解剖知识、取得患者及家属同意、操作前准备、适当的止痛或镇静、操作能力、无菌技术、适时需求帮助、术后处理、沟通能力、人文关怀和整体表现上，观察组的终期考核成绩均显著高于对照组（P＜0.05），见图2。

图1 观察组和对照组学员Mini-CEX评价表及DOPS评价量表成绩曲线

图2 观察组和对照组第12个月Mini-CEX评价表及DOPS评价量表各项目的成绩对比

2.4 观察组Mini-CEX评价联合DOPS评价量表成绩与培训时间的关系

Mini-CEX评价表成绩与参加培训月数呈正相关（r=0.956 9，r2=0.915 6，P＜0.000 1）；DOPS 评价量表成绩与参加培训月数呈正相关（r=0.966 5，r2=0.934 1，P＜0.000 1），见图 3。

图3 观察组Mini-CEX评价表和DOPS评价量表成绩与培训时间的关系

3 讨论

3.1 选择Mini-CEX和DOPS作为妇产科规培形成性评价方法

妇产科规培住院医师需要掌握的知识内容广泛且深入，在本专业相关轮转时间长，对理论和技能操作要求较高，在培训的过程中需耗费大量人力、物力资源。传统的考试方式和评价体系相对死板，对于妇产科的知识体系，不适合短期内反复多次培训。选择一个合适的评价考核方法，是妇产科住院医师规范化培训需要解决的重要问题。Mini-CEX评价表是美国内科医学会提出并推荐的一种住院医师临床能力测评工具，可用于评估住院医师的临床能力。其最明显的优势是在真实临床工作中进行，考核教师通过对住院医师的实际临床诊疗工作按表格项目进行打分，将临床工作与考核同步结合，具有省时、省力、全面、简便等优点，并能及时反馈[1-3]。我国的住院医师规范化培训起步于1993年，而Mini-CEX评价表应用于妇产科临床教学已有相关报道[4-6]，但采用Mini-CEX联合DOPS作为妇产科住院医师形成性评价工具还未见相关研究。DOPS全称为Direct Observation of Procedural Skills，即操作技能直接观察考量，又称临床操作技能评估，最早由英国皇家内科医师协会（Royal College of Physicians，RCP）设计。DOPS作为一种临床操作技能评估工具，在评估学员技能操作能力的同时，也能够评估学员在操作过程中的沟通能力及专业素养[7]，其特点是可将考核与临床工作合二为一，避免了组织技能考试的烦琐，对于临床工作繁忙且操作多、实践性强的妇产科，是较为合理的住院医师技能形成性评价手段[8-9]。以上两种量表在评价的过程中，需要考核教师和住院医师共同参与，因此在考核的过程中可同时进行教学指导。在Mini-CEX问诊过程中，考核教师可对住院医师具体评价，并针对各个知识框架进行反馈，指导进一步学习的重点。DOPS具有同样的指导效果，在长期的实践考核过程中，操作完成后即刻进行反馈，且有针对性地反馈实践不足的具体内容，可进一步提高技作考核效能。因此，Mini-CEX联合改良DOPS量表作为妇产科住院医师规范化培训的评价工具，在不影响临床工作的前提下，易推行、时效性强。

3.2 Mini-CEX及DOPS评价结果

研究发现，观察组与对照组学员理论基础与操作技能水平基本一致，分数均偏低，但符合住院医师规范化培训二年级基础水平。两组学员的末次考核成绩与初期基础考核成绩的对比，末次考核成绩均高于初期考核成绩，且二者有统计学差异（P＜0.05）。说明经过12个月的临床培养，住院医师的妇产科临床理论知识和临床操作技能均有进步。但经过培训后，观察组30名规培学员Mini-CEX和DOPS评分较培训初均明显提高，差异有统计学意义（P＜0.05）。此外，观察组与对照组相比，同期评价的Mini-CEX和DOPS评分均更高，差异有统计学意义（P＜0.05）。且从回归分析结果来看，观察组的Mini-CEX和DOPS评价成绩皆与培训时长呈正相关（P＜0.05）。因此，在临床培养过程中，教师可应用Mini-CEX和DOPS评价量表全面掌握规培学员存在的知识盲点和技能弱点，根据每次反馈的结果动态调整培训方案及培训内容。

3.3 存在的问题与展望

在本研究中发现，尽管两种评价量表中学员考核成绩与培训时长呈正相关（P＜0.05），但由于研究中样本量较少，研究时长较短，仅仅能说明在一定时间内临床理论与技能水平随时间的延长而提高。因此，是否能将本方法拓展到妇产科住院医师规范化培训的全部时长中，并使其作为常规的形成性评价方法还需进一步研究。此外，我们在研究中发现，在Mini-CEX、DOPS的具体实施过程中，考核时间与学员及考核教师对Mini-CEX和DOPS的了解程度、态度有关[10-11]。因此，住院医师规范化培训管理部门应该积极组织学员和教师进行Mini-CEX联合DOPS评估模式的培训，以调动学员和指导教师的积极性，并统一考核评价标准，保证考核过程中的评估一致性。妇产科是亚专科较多的科室，也是涉及急诊急救较多的科室，临床操作内容多、病种复杂，各项操作之间难易程度差别大，侧重亦不同。例如宫外孕与脐带脱垂都需要反应迅速、操作有效，但两者病程完全不同，处理也不相同。因此，单纯应用Mini-CEX和DOPS评价可能出现偏差，病例的选择和操作的一致性如何保证，这些都需要进一步的探讨。本研究考核的是住院医师的平均成绩，对于住院医师的个性化问题、Mini-CEX和DOPS中各个框架的掌握程度，没有针对性的评价。

妇产科医师规范化培训是妇产科医师理论和技能培养的重要部分，联合应用Mini-CEX及DOPS适用于妇产科住院医师规范化培训的培养及考核，对于妇产科临床医生的临床理论和操作技能都有很大的提高作用。