恶性心律失常预测的研究进展

鲍金伟　赵瑞富　李留东

【关键词】恶性心律失常;心源性猝死

【中图分类号】R541.7【文献标识码】A【文章编号】1672-3783（2020）02-03--01

心源性猝死Sudden Cardiac death ，SCD）是严重威胁人类生命的疾病，在中国每年发生心源性猝死的病例可达万例之多，心源性猝死发生时记录到的心律失常中为心室颤动，缓慢性心律失常占比例较小。因此对恶性心律失常高危患者进行有效的评估，早期干预具有重要意义。各种无创手段如超声心动图、动态心电图、信号平均心电图、心率变异性、窦性心率震荡、QT离散度、波电交替、J波等已在临床上用于恶性心律失常高危患者的危险分层。

1 窦性心率震荡（Heart Rate Turbulence，HRT）

窦性心率震荡（HRT）是指一次伴有代偿间歇的室性期前收缩后出现的窦性心律先加速后减速的现象。其发生与压力反射有关，室性早搏引起血压变化，进而刺激主动脉弓及颈动脉窦的压力感受器，通过自主神经调节引发心率变化，是临床反应自主神经功能的心电生理学指标。HRT减弱提示患者存在自主神经功能受损，其参数主要包括窦性心率震荡初始值（TO）和窦性心率震荡斜率（TS）。研究表明：在急性ST段抬高性心肌梗死患者中，受累冠状动脉支数越多，TO值越高，TS值越低，恶性心律失常发生率越高2。在陈旧性心梗、致密化不全心肌病、慢性心功能不全等器质性心脏病患者中3，4，HRT减弱均对其发生恶性心律失常有一定的预测价值，是预测猝死高危患者的强有力指标，而且还可对心衰患者是否需要接受心脏移植具有一定参考价值4。HRT应用方便简单，仍存在一定的局限性，对于房颤、房扑、窦房和房室传导阻滞和植入起搏器的患者均不能分析。

2 心率变异性（Heart Rate Variability， HRV）

心率变异性（HRV）是指逐次心跳周期差异的变化情况，它包括神经体液因素对心血管系统调节的信息。心率变异性的大小实质上是反映神经体液因素对窦房结的调节作用，也就是反映自主神经系统交感神经活性与迷走神经活性及其平衡协调的关系。交感神经活性增高和（或）迷走神经活性降低时，HRV降低，反之增高。对于急性心肌梗死后、充血性心力衰竭等器质性心脏病患者，HRV降低的程度与左室射血分数呈负相关，心功能愈差，HRV降低程度愈明显，因此可作为判断心衰程度和预后的指标之一5，6。对于植入ICD的心衰患者7，HRV可提前5分钟有效预测室性心律失常的发生，对患者的治疗可能起到有效的指导作用。在临床中，HRV可与其他易致恶性心律失常的因素相结合进行综合评价，以进一步提高预测高危患者的敏感性和特异性。

3 心室晚电位（Ventricular Late Potential，VLP）

心室晚电位（VLP）是出现在QRS波群终末部、ST段内，以高频、低振幅为特征，有一定方向性的碎裂电活动。这种电信号一般在几十微伏以下，频率在20-120HZ范围，常规心电图无法捕捉，需要通过信号平均心电图检测。心室晚电位代表了缺血区心肌的电兴奋传导延缓，去极化速度延迟，是发生折返性室性心律失常的重要机制。因此晚电位的存在，是心肌电活动不稳定状况的反映。研究证明VLP与折返机制引起的持续性室速有明显相关性。特别是对心肌梗死后恶性心律失常的高危人群，VLP具有独立预测意义，且早期再灌注治疗可降低心梗后室性心律失常的发生，VLP阳性率较保守治疗者低8。对Brugada综合征及可用药物诱导的心电图正常1型Brugada 综合征等患者，VLP均有一定的预测价值9，10。但由于VLP检测在体表表现的电位微弱，变异性大，噪声强，致使VLP检测存在许多难题，技术尚不完善。目前VLP检测正在不断进展，如采用人工神经网络检测技术、小波理论等技术，统一诊断标准，从而提高VLP检测的准确率，扩大临床的应用价值。除此之外，可协同HRV、LVEF、Holter、QTd等无创检查技术，进一步提高VLP的预测价值。

4 QT离散度（QT dispersion， QTd）

QT离散度（QTd）是指标准导联心电图中最大QT间期与最小QT间期之差。反映了心室肌复极不一致性和心电不稳定性。在复极3相时期，心肌细胞间复极恢复早晚之差是形成QTd的细胞电生理基础，复极时间的差异增加有利于折返性室速的发生。许多临床研究发现器质性心脏病患者QTd大于正常人，且随着QTd增大，恶性心律失常及猝死的发生率增高。Wahab11等人的研究證明急性ST段抬高性心肌梗死患者中QTd增加与预后显著相关，4周后QTd对其死亡率有较高的预测价值，是患者猝死的独立危险因子12。对于缺血性心脏病患者，QTd也可用于恶性心律失常的危险分层13。另据研究证明，在扩张型心肌病患者中，QTd联合窦性心律震荡（HRT）是预测患者自主神经功能的敏感和间接指标，QTd越大，发生恶性心律失常的可能性越大，对观察预后有很大临床价值3。QTd与多种心脏疾病有关，对于预测心脏疾病的发生有着重要意义。由于QTd的测定简单，可靠，价廉，无创，因此它在临床中的应用越来越广泛。但是临床进行QTd测定时，由于T波终点界定的难度较大，单用QTd预测恶性心律失常有一定的局限性，应综合其他因素考虑。

5 T波电交替（T Wave Alternans，TWA）

T波电交替（TWA）是指体表心电图T波的形态、极性和振幅的逐搏交替变化。在跨室壁三层心肌复极离散形成T波的基础上，出现三层心肌复极交替的不均一性，进而形成TWA。TWA与室速、室颤、心源性猝死密切相关，是预测器质性心脏病患者恶性心律失常的重要指标，具有很强的敏感性和特异性4。心梗后TWA与恶性心律失常的发生明显相关，可以作为心肌梗死后危险分层的一项有效指标14。在非缺血性心脏病、致心律失常右室心肌病等引起的心功能不全患者中，TWA预测恶性室性心律失常的敏感性和特异性均较高15，16。一项对肥厚型心肌病患者为期5年的随访研究发现17，TWA是预测心源性猝死的独立危险因子。因此对于存在TWA的患者应引起临床医生高度重视，与其他指标（如LVEF、LP、QRS波宽度、心内电生理检查等）联合应用可提高阳性预测值。但是在应用TWA时有一定的局限性，如心房颤动的不规则心律和心室起搏所致的复极改变，难以进行准确的TWA检测。

6 T波峰末间期（T peak-T end，Tp-Te），T波峰末间期/QT间期（Tp-Te/QT）

T波峰末间期（Tp-Te）是指T波顶峰至T波终末之间的一段时间，可以作为反映心室肌跨壁复极离散度大小的量化指标。荟萃分析显示，Tp-Te间期的延长在预测心源性猝死和恶性心律失常中有一定的临床价值。在Brugada综合症患者中，Tp-Te间期延长的患者，复发心脏事件的发生率明显较高，证实了对其危险分层的效用18。Tp-Te对长QT综合征发生尖端扭转型室速（TdP）有预测作用，有研究认为19，Tp-Te可能是预测获得性LQTs患者发生TdP的最好预测指标。对于急性ST段抬高型心肌梗死患者， 在心电图缺血相关导联上，Tp-Te和Tp-Te/QT间期延长对再灌注心律失常具有重要的预测价值20。Tp-Te是近年提出的心电学概念，在心律失常发生风险评估方面有重要价值，但其形成机制尚未完全阐明，正常值研究结果不一致，还有待进一步研究。

7 J波

J点是指体表心电图QRS波终点与ST段起点的结合点，其多位于等位线上，上下偏移不超过0.1mv。当J点明显上移（大于等于0.2mv）并持续一定时间（大于等于20ms）时，形成向上的圆顶样或驼峰样波，成为J波。其中高危J波与恶性心律失常密切相关，高危J波与下列因素有关：（1）分布导联：J波分布在下壁导联，出现恶性心律失常的风险越大，而出现在所有导联则发生心室电风暴的风险增大。（2）振幅：J波振幅越高，发生恶性心律失常风险越大。（3）动态变化：研究发现，在特发性室颤患者中可见J波动态变化。在急性心肌梗死患者中，心电图存在J波的患者发生室颤的风险更高21，22。另外，在植入ICD的非缺血性心肌病患者中23，J波可作为预测恶性心律失常及ICD放电治疗的独立危险因子。目前高危J波预测SCD在临床中已受到重视。

以上几种无创法预测恶性心律失常的检测指标，在评估恶性心律失常时有其各自的优越性，但由于受某些因素的影响，在预测各种疾病的恶性心律失常时，其特异性和敏感性具有一定的差异，且有一定的假阳性率。因此在临床上，应综合考虑各种指标，相信随着技术和临床各方面的研究不断深入，结合临床病史早期发现高危患者，及时给予合理治疗，将对猝死的预防起到积极的作用。

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