卫生服务中心-社区-患者联动延续护理模式在慢性病管理中的效果探讨

钱夏英　巫晓东

【摘 要】目的：分析卫生服务中心-社区-患者联动延续护理模式在慢性病管理中的效果。方法：纳入本院2017年2月至2019年2月接诊的50例慢性病患者，随机平均分为2组，对照组25例患者采纳传统护理，实验组25例患者采纳卫生服务中心-社区-患者联动延续护理，对比两组健康依从性评分、6月内再住院率。结果：实验组护理1月后健康依从性评分明显高于对照组，实验组6月内再住院率（12.00%）明显低于对照组（48.00%），P<0.05（差异均具有统计学意义）。结论：卫生服务中心-社区-患者联动延续护理可有效改善慢性病患者健康状况，降低再住院率，值得借鉴。

【关键词】卫生服务中心-社区-患者;延续护理;慢性病;应用效果

【中图分类号】R47【文献标识码】B【文章编号】1672-3783（2020）02-03--01

近年来，随着我国老龄化进程的推进，慢性病人数明显增加，慢性病具有发病率高、病程长、并发症多、致残率高、致死率高等特点，给社会以及家庭均带来了沉重负担。据调查显示：我国慢性病发病率高达65%[1]。有学者[2]认为，对老年慢性病患者实施卫生服务中心-社区-患者延续护理，可有效提高患者治疗依从性与满意度，防止病情进展、加重。基于以上背景，本文纳入本中心2017年2月至2019年2月接诊的50例慢性病患者研究，具体细则如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

2017年2月至2019年2月，研究对象是本院接诊的50例慢性病患者，随机平均分为2组。实验组（25例）：11例女性、14例男性;年龄在52-86岁，年龄均值为（69.56±7.84）岁;疾病类型：6例糖尿病、2例慢阻肺、17例高血压。对照组（25例）：10例女性、15例男性;年龄在53-85岁，年龄均值为（69.62±7.81）岁;疾病类型：5例糖尿病、1例慢阻肺、19例高血压。两组相比P>0.05，可比较。

1.2 方法

对照组：在患者出院1周、2周、4周、8周分别进行电话随访或短信回访，对患者进行常规康复指导、健康教育等。

实验组：①成立延续性护理小组：由护士长、主任医师（1名）、主管护师（3名），护士长担任组长，护士均为有5年工作经验的护士，和患者一起制定延续性护理实施流程。同时建立慢性病患者健康档案，包括患者性别、姓名、疾病诊断、电话、家庭地址、合并症等。②构建慢性病信息化平台：建立慢性病信息化平台，邀请患者加入慢性病微信交流群，确保所有患者信息畅通。将慢性病健康知识定期发布在微信平台上，患者或家属可及时在群中咨询，每日小组有专门的工作人员负责解答。③家庭访视：每隔1月对患者家庭访视1次，详细评估患者运动、饮食合理性，详细询问患者是否有其他不适，以便及早识别病情变化，及早进行针对性处理。小组护士应及时与家庭护士沟通，及时向社区护士反应患者病情，为患者提供最优质的护理。

1.3 观察指标与判定标准

对比两组健康依从性评分、6月内再住院率。（1）采用CHBMS（健康依从性模型量表）[3]：包括服药、饮食、运动、感知，1分表示一直不，2分表示偶尔，3分表示时常，4分表示总是，分值越高，护理越有效，依从性越高。（3）随访6个月，统计所有患者再住院情况。

1.4 统计学方法

数据处理选择SPSS26.0软件，独立样本t检验计量资料（健康依从性评分），以形式表述，检验计数资料（6月内再住院率），以[n/（%）]表述，P<0.05，即为存在统计学差异。

2 结果

2.1 两组健康依从性评分对比结果

实验组健康依从性评分明显高于对照组，P<0.05

2.2 两组6月内再住院率对比结果

随访6月，实验组3例再住院，占12.00%（3/25）;对照组12例再住院，占48.00%（12/25）。实验组6月内再住院率明显低于对照组，P<0.05（ =7.7143 P=0.0055）。

3 讨论

慢性病患者大部分为老年人，常见的慢性病有高血压、糖尿病、慢阻肺等，老年人随着年龄的增大，认知功能逐渐减退，治疗依从性明显降低，往往会导致疾病进展、加重，提高老年慢性病患者健康依从性，防止疾病进展是目前临床高度关注的内容。本研究示：实验组护理1月后健康依从性评分明显高于对照组，实验组6月内再住院率（12.00%）明显低于对照组（48.00%），P<0.05。提示卫生服务中心-社区-患者延续护理可有效提高慢性病患者健康依从性，降低再住院率。楚斯垠[4]等研究结果与本研究结果接近，针对本次研究结果分析如下：卫生服务中心-社区-患者延续护理通过一系列护理计划，促使患者在不同的场所均可得到有效、科学的招呼，在护理过程中护士学会换为思考，尽可能满足患者意愿和需求，获取专业的慢性病知识指导，建立微信沟通平台，帮助患者、家属更及时、更准确的解决院外问题，避免来回奔波卫生服务中心耗费大量的金钱、精力、时间，降低了治疗成本，节省了大量的医疗资源。

综上所述：慢性病患者采纳卫生服务中心-社区-患者延续护理，可有效提高患者服药、饮食、运动、感知依从性，最大限度避免再住院，临床价值较高，值得进一步推广该护理模式。

参考文献

赵庆，刘贤亮，牛淑珍，等. 慢性病患者卫生服务中心-社区联动延续护理质量指标的研究进展[J]. 中华护理杂志， 2018， 53（11）：1386-1390.

秦月兰， 袁平， 万欢，等. 卫生服务中心-社区-家庭一体化延续护理模式在老年慢性病患者中的应用[J]. 齐鲁护理杂志， 2017， 23（19）：86-88.

王莉， 张寸， 孙晓，等. 全国二、三级卫生服务中心与社区协作开展慢病延续性护理的现况调查[J]. 中华现代护理杂志， 2017， 23（6）：755-761.

楚斯垠，趙菲，余贺杲，等. 卫生服务中心-社区-患者联动延续护理模式在慢性病管理中的效果探讨[J]. 护士进修杂志， 2019， 34（3）：32-35.