慢性肾脏病患者的营养与饮食指导

彭李

【中图分类号】R692【文献标识码】A【文章编号】1672-3783（2020）03-09--01

在我国老龄化进程逐渐加快、人们生活習惯以及生活方式逐渐改变的过程中，慢性肾脏病的患病人数也越来越多。相关临床研究发现，不良生活方式以及饮食习惯是导致大部分慢性非传染性疾病的高危因素。与心血管疾病、高血压、糖尿病一样，慢性肾脏病的发生、发展也与膳食、生活方式密切相关。透析前大约有60%-86%的慢性肾脏病患者表现为营养不良，大约有23%-73%的血液透析患者具有营养不良，大约有20%-40%的腹膜透析患者具有营养不良。对于慢性肾脏病患者来讲，因为消化吸收功能障碍以及厌食、内分泌代谢失调，未摄入充足的能量和蛋白质，所以容易发生营养不良。营养状况会对慢性肾脏病患者的预后造成直接影响，对患者营养状况进行评估，并进行及时和有效的改善，不但能让慢性肾脏病患者的生存质量明显提高，而且还能让其临床病死率显著降低。

1 慢性肾脏病的定义和分期

慢性肾脏病是指各种因素引起肾结构异常或者肾功能异常，持续时间超过3个月，同时这种结构异常和功能异常会在一定程度上影响身体健康。按照慢性肾脏病的K/DOQI指南，诊断慢性肾脏病的指标如下：肾损伤指标（组织学异常、肾小管相关病变、尿沉渣、蛋白尿异常，影像学检查发现结构异常肾移植病史），或者肌酐（Scr）异常，肾小球滤过率（GFR）<60ml/（min.1.73m?），任意一个指标持续超过3个月，则能诊断，按照GFR可以将慢性肾脏病患者为5期。

GFR（>90ml/min）增高或者正常，具有肾损伤证据则为I期;GFR（60-90 ml/min）降低幅度比较轻微，具有肾损伤证据则为II期;GFR（45-60ml/min）的降低幅度为轻到中度则为IIIa期;GFR（30-45ml/min）的降低幅度为中到重度则为IIIb期;GFR（15-30 ml/min）重度下降则为IV期;（0-15 ml/min）肾功能严重下降则为V期。慢性肾脏病V期也被称之为终末肾脏病，临床中需采用肾脏替代治疗，如肾脏移植、血液透析治疗、腹膜透析等。慢性肾脏病的临床分期与并发症的发生密切相关，如果分期为III期以上，慢性肾脏病和骨异常、贫血、电解质紊乱、酸碱平衡失常等并发症发生风险则会显著增加。慢性肾脏病患者均有可能出现急性肾损伤，因此对慢性肾脏病患者的饮食与营养进行有效控制，加强管理，预防劳累、感染、肾毒性药物及食物、电解质紊乱、有效血容量不足、严重高血压等，对延缓慢性肾脏病的进展非常关键。

2 评估营养状况

入院24h内，医护人员应对患者营养状况进行准确评估。临床中一般选择简易营养状态评估表来评估慢性肾脏病患者的营养状况，评估内容为患者的体质量、身高;过往3个月内是否存在吞咽困难、咀嚼、消化问题、食欲不振;过往3个月内是否存在体质量降低;评估患者的活动能力;是否存在精神心理问题、急性疾病、心理创伤;体质量指数。根据评分具体可分为正常（12-14分）、存在营养不良风险（8-11分）、营养不良（0-7分）。

3 饮食营养方案的制定

在对慢性肾脏病患者进行综合治疗时，营养治疗是非常重要的组成部分。为了保证饮食疗法的针对性和个体化，饮食营养方案的制定应由护理人员、营养师以及主管医生共同完成，结合患者的病理状态、生理状态、肾功能、身高、体质量、性别以及年龄等确定营养要素、摄入量。在制定方案时应严格遵循下列相关原则：①慢性肾脏病患者在采用低蛋白饮食治疗的基础上，应摄入充足的热量，而且应适当添加必需营养素，如钙、锌、铁、叶酸以及维生素B等。②限制蛋白饮食是治疗的重要环节，能够减少含氮代谢产物生成，减轻症状及相关并发症，甚至可能延缓病情进展，低蛋白饮食中的高生物价蛋白质所占比例应较高，或者给予酮酸、必须氨基酸补充，让氮平衡得以维持，动物蛋白含较高的必需氨基酸，其摄入占比为50%-70%。③透析前，如果慢性肾脏病患者的病情保持稳定，在排除感染、伴慢性消耗性疾病或者高龄、基础营养状况差等因素，可以与健康人群一样，对机体进行刺激，让其产生对低蛋白饮食的适应性反应。④慢性肾脏病存在钙吸收障碍，患者血钙处于较低水平，需及时补充钙及活性维生素D预防肾性骨病。⑤于慢性肾脏病患者来讲，肾脏存在排磷障碍，其血磷水平较高，应对磷的摄入进行严格限制，每天所摄入的磷应<800mg。⑥慢性肾脏病为防止出现水、钠潴留需适当限制钠的摄入量，指南推荐钠摄入量不应超过6-8g/天，有明显水肿、高血压者，钠摄入量限制在2-3g/天，个别严重病例可限制为1-2g/天。⑦积极预防高钾血症的发生。慢性肾脏病CKD3期以上的病人应适当限制钾摄入。但GFR<10ml/min或血清钾>5.5mmol/L，则更为严格限制钾摄入。⑧水的限制，各种肾脏疾病由于发病原因不同，病程不同，在轻度肾衰竭时，由于肾脏浓缩功能下降，体内代谢废物需要较多的水分才能从肾脏排出，特别提醒那些慢性肾脏病患者不要认为肾衰竭就得严格限制限制水分，如果过分限水反而易加重肾功能恶化，计算每日摄水量的一般原则是“量出为入”，即前一日尿量加400-500ml。⑨脂肪摄入的限制为控制动物脂肪摄入量，食用油以植物油为宜，禁食动物内脏、脑、蛋黄等胆固醇含量极高的食物。

4 营养与饮食管理

营养师应结合患者的治疗计划、评估结果、饮食习惯、文化背景、年龄等因素拟定方案，为患者提供合适、科学的饮食。主管医生则应根据营养师所拟定的营养方案，开具科学的医嘱，护理人员则应认真监督执行，患者的饮食准备、发放、存储、处理等工作由护理人员负责，保证为患者所提供的饮食正确、不超出规定时间，对治疗饮食的配餐员、厨师定期开展培训工作，尽量结合患者的实际情况选择丰富的食物。

5 健康宣教

对于老年患者来讲，主要由家属负责其饮食，所以护理人员应对既往的宣教方式进行改变，不能只将患者作为宣教对象，应对患者家属进行鼓励，让其能主动参与到饮食的制订、培训工作中，通过材料发放、宣传展板、实物模型、视频教学、口头讲解等方式，告知患者及其家属疾病的发生、发展与饮食的相互关系、饮食与药物的相互影响等。邀请厨师、营养师定时示教烹调方法，让患者及其家属了解怎么吃、吃什么，在疾病治疗不受影响的情况下保证患者能摄入充足的能量。出院前，应结合患者的具体情况制定有针对性的饮食菜单，标示出重要营养要素的含量;出院后，应利用网络、短信以及电话等方式，加强反馈、指导以及随访工作。

6 重复评估

护理人员应该与营养师、患者、主管医生密切联系，对患者营养状况进行适时监测。常规营养指标应每隔3-6个月监测1次，结合患者营养状况对营养方案进行适当调整，不能一成不变。对于慢性肾脏病患者来讲，如果饮食开展成功，则应继续保持;一旦患者的营养指标发生恶化，则应与营养师、医生进行及时沟通，对营养方案进行有效调整。