益气增液法治疗阿片类药物相关便秘临床观察

魏丹峰 杜锦芳

癌性疼痛是中晚期恶性肿瘤患者的常见症状之一，对于癌痛的治疗方案目前仍公认WHO颁布的癌痛三阶梯治疗原则，强阿片类药物是治疗中重度癌痛的首选药物。在规范合理运用的前提下，阿片类药物疗效确切，可以控制疼痛，改善患者生存质量[1]。但国内运用阿片类药物治疗癌痛，广泛存在用量不足或用药不合理的现象，仅有少数患者可以从中真正获益。阿片类药物在有效缓解癌痛的同时，也存在诸多不良反应。在阿片类药物导致的消化道不良反应中，以便秘最为常见[2，3]。中医药治疗阿片类药物相关便秘有其独特疗效，可以很好地改善患者生存质量[4]。笔者在长期临床实践中，在中医辨证施治原则的指导下，多采用益气增液法治疗阿片类药物相关便秘，并取得了一定疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2016年—2018年我院肿瘤科收治的60例口服阿片类药物伴有便秘症状的癌性疼痛患者，随机分为治疗组和对照组，每组30例。治疗组中男18例，女12例，其中胃癌8例，食道癌8例，大肠癌6例，肺癌4例，宫颈癌4例，年龄46～76(61.5±7.69)岁。对照组中男14例，女16例，其中胃癌9例，食道癌8例，大肠癌7例，肺癌2例，宫颈癌3例，乳腺癌1例，年龄43～73(59.2±8.02)岁。2组患者一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 诊断标准强阿片类药物导致便秘的诊断标准：使用强阿片类药物后，排便间隔时间超过自己习惯1 d以上，或2次排便时间间隔 3 d以上；大便粪质干结，排出艰难，或欲大便而艰涩不畅。中医证候诊断标准：《中医病证诊断疗效标准》：排便周期延长，或周期不长但粪质干结、排出艰难，或粪质不硬，或虽有便意但便而不畅者。并伴腹胀、腹痛、纳差、神疲乏力、头晕目眩、形体消瘦、脉细弱等症。

1.3 纳入标准①符合西医病理学诊断标准；②符合强阿片类药物导致便秘诊断标准；③符合中医证候诊断标准者；④按治疗方法连续服药2周者。

1.4 排除标准①不符合西医病理学诊断标准者；②不符合强阿片类药物导致便秘诊断标准；③不符合中医证候诊断标准者；④未按要求坚持服用汤药者；⑤患有其他基础疾病，致使出现类似的临床表现者；⑥在服用汤药的过程中，应用过其他泻下通便药物或进行灌肠治疗者。

1.5 治疗方法2组患者均给予规范化癌痛治疗，阿片类药物选用盐酸羟考酮缓释片(萌蒂中国制药有限公司)。对照组口服乳果糖口服溶液(雅培制药有限公司)每次10 ml，每日3次，连续14 d。治疗组采用益气增液法遣方用药给予口服中药汤剂，方药组成：黄芪50 g，白术30 g，当归30 g，玄参15 g，杜仲15 g，生地黄15 g，麦冬15 g，郁李仁9 g，火麻仁15 g，炙甘草9 g。患者连续服用中药14 d，日1剂，水煎300 ml，早晚各1次，饭后温服。其他治疗与对照组相同。

1.6 观察指标便秘症状疗效标准[5]：痊愈：证候消失，积分为零，保持 2 周以上；显效：证候改善明显，积分降低 2/3 以上，保持 2 周以上；有效：证候好转，积分降低 1/2 以上；无效：证候改善，积分降低未超过1/2。总有效=痊愈+显效+有效。强阿片类药物致便秘的伴随症状疗效标准[6]：参照《中药新药临床研究指导原则》(试行)。痊愈：中医临床症状、体征消失或基本消失，证候积分减少≥95%；显效：中医临床症状、体征明显改善，证候积分减少≥70%；有效：中医临床症状、体征均有好转，证候积分减少≥30%； 无效：中医临床症状、体征均无明显改善，甚或加重，证候积分减少不足 30%。总有效=痊愈+显效+有效。生活质量评分采用KPS评分法，显效：治疗后比治疗前提高20分以上；有效：治疗后比治疗前提高10分以上；稳定：治疗后比治疗前提高不足10分或没有变化；无效：治疗后比治疗前下降。

2 结果

2.1 2组患者便秘症状治疗效果比较治疗14 d后，2组患者症状均有缓解，治疗组疗效优于对照组(P<0.05)。结果提示益气增液法可明显缓解阿片类药物所致的便秘。见表1。

表1 2组患者便秘症状治疗效果比较 (例，%)

注：与对照组比较，1)P<0.05

2.2 2组患者便秘伴随症状比较2组患者伴随症状均有改善，治疗组效果明显优于对照组(P<0.05)。结果提示益气增液法在缓解便秘的同时还可有效改善其伴随症状。见表2。

表2 2组患者便秘伴随症状治疗效果比较 (例，%)

注：与对照组比较，1)P<0.05

2.3 2组患者生活质量评分比较治疗后2组患者的生活质量均有明显提高，且治疗组优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表 3。

表3 2组患者生活质量比较 (例，%)

注：与对照组比较，1)P<0.05

3 讨论

阿片类药物是治疗癌性疼痛的重要药物。WHO癌痛三阶梯原则中指出，中重度癌痛均可用阿片类药物控制，在有效控制疼痛的同时，随之而来的胃肠道反应也影响了肿瘤患者的生存质量。便秘是阿片类药物引起的最常见的胃肠道反应之一。阿片类药物相关便秘的发生与机体胃肠道的μ阿片受体密切相关，该受体主要分布于肠内神经。肠神经系统参与调节胃肠运动及水液代谢，阿片类药物结合μ受体后可以通过调节相应信号通道活动减慢胃肠传输活动、抑制平滑肌松弛，从而导致肠道蠕动功能减弱；此外，阿片类物质可减弱消化道分泌功能、增强胃肠道重吸收作用，进而引起大便干结。在以上多种机制的作用下，阿片类药物在止痛的同时可致排便次数减少、排便困难、大便干结等症[3，7-9]。

对于阿片类相关便秘的治疗主要有传统通便泻药的对症治疗以及针对周围阿片受体的病因治疗。常用泻药有渗透性泻药 (聚乙二醇、乳果糖、山梨醇)、刺激性泻药(如大黄、番泻叶、芦荟)、润滑性泻药(液体石蜡、甘油和多库酯多醛及其他植物油)等，长期使用可致严重腹泻、电解质紊乱、影响维生素及微量元素的吸收，甚至损伤肠神经导致药物依赖[10，11]。周围阿片受体拮抗剂有纳络酮缓释剂、甲基纳曲酮、阿维莫潘等，该类药物有引起腹痛、腹泻、腹胀及眩晕等不良反应，且临床使用较少，因此，临床疗效有待进一步观察[12]。中医药治疗阿片类药物相关便秘具有独特疗效，在中医辨证施治及基础理论的指导下，通过中药内服、外敷、灌肠、针灸等中医特色疗法可以很好地缓解阿片类药物相关便秘，并改善其伴随症状[13]。

中医认为肿瘤发生的主要病机为正虚邪盛，尤其是对于中晚期肿瘤患者，以正气不足为主。阿片其性温燥，气香擅于走窜，可耗伤人体津液，以致肠道失于濡润，燥结内生；加之肿瘤患者多患病日久，脾胃受损，脾失健运，气血津液运行输布失司，亦可致肠燥便秘；此外，大部分癌痛患者多已接受放化疗，中医认为化疗药物或放射治疗均为火毒，可灼伤人体津液。因此，阿片类药物相关便秘的中医病机多以正气不足无以推动、阴血亏虚无以行舟为主。洪朝金等[14]通过临床研究发现强阿片类药物引发便秘的证候分布以气虚、阴虚、气滞为主。因此，对该类便秘的治疗多以益气增液、润肠通便为主。

基于以上依据，我们临床治疗阿片类药物相关便秘常用组方药物为：黄芪、白术、当归、玄参、杜仲、生地黄、麦冬、郁李仁、火麻仁、炙甘草。方中黄芪、白术益气健脾以推动糟粕传导，《伤寒论》记载：“若其人大便硬，小便自利者，去桂加白术汤主之”；成无己《注解伤寒论》亦记载：“此小便利，大便硬为津液不足，去桂加术”；徐灵胎《伤寒论类方》云：“白术生肠胃之津液”。大量现代药理研究表明，白术可以调节胃肠蠕动，有双向调节的作用，因白术有健脾益气的作用，故可用于各型便秘，尤以虚证便秘为主。当归、生地黄、玄参、麦冬滋阴养血、润肠通便以增水行舟，郁李仁、火麻仁润肠通便兼滋阴液，杜仲温补脾肾、亦可通便，炙甘草益气补脾、调和诸药。诸药相伍共奏益气增液、润肠通便之功。气虚得以改善则气的推动作用增强，可改善大肠传导功能促进粪便的排出；气能行津，可推动津液的生成、输布，津液有滋润濡养作用，同时采用增液之品可濡润大肠，改善阿片类药物引起的肠道燥结之象，起滋水行舟之效，使大肠传化物之功趋于正常。本研究结果显示，对于阿片类相关便秘的治疗采用益气增液法可扶正祛邪，显著缓解癌痛患者的便秘及其伴随症状，提高患者生活质量，对改善癌痛患者的生存质量及原发疾病的治疗有一定的临床意义。