阴道超声联合血清β-HCG水平检测诊断宫外孕的价值研究

胡庆兰 杨金燕 程苛 韦祝花

异位妊娠的发生，能够导致腹腔内出血的发生，增加了失血性休克的发生风险[1]。长期的临床随访观察研究风险，异位妊娠的发病率可超过348/万[2]。现阶段临床对于异位妊娠的诊断具有重要的意义，其能够为临床上患者的手术治疗提供契机，降低病情延误的风险。超声检测能够通过评估子宫内膜厚度，宫腔内有无胚囊样回声，并对于两侧附件进行观察，评估有无异常附件区域的回声，进而综合性判断异位妊娠的发生风险[3]；人绒毛膜促性腺激素(β-HCG)是绒毛膜滋养细胞分泌的相关糖蛋白，其能够反应绒毛膜滋养细胞的活性。在异位妊娠患者中，由于滋养细胞的活性下降，其分泌的β-HCG可明显的不足[4]。部分研究者探讨了血清中β-HCG水平的改变在评估异位妊娠发生过程中的作用，认为β-HCG的水平持续不升或者下降，是评估异位妊娠发生的独立风险性因素[5]，但对于超声检查或者不同超声检查指标联合β-HCG的评估不足。为了指导临床上异位妊娠的诊疗，本次研究选取2015年1月至2018年10月我院收治的61例宫外孕患者，探讨了超声不同相关指标联合血清β-HCG诊断的效果，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2015年1月至2018年10月我院收治的61例宫外孕患者(宫外孕组)、61例同期宫内妊娠女性(对照组)。宫外孕组，年龄18～45岁，平均(29.6±5.2)岁；停经时间38～53 d，平均(44.4±4.0)d；临床表现为：下腹突发性疼痛61例、腹部压痛61例、阴道出血49例；盆腔积液48例。对照组，年龄22～39岁，平均(29.1±4.8)岁；停经时间38～51 d，平均(45.0±3.8)d。2组孕妇的年龄、停经时间比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 纳入与排除标准

1.2.1 纳入标准：①宫外孕的诊断标准参考人民卫生出版社《妇产科学》第八版中的标准；②患者年龄18～45岁；③既往月经周期规律；④尿β-HCG阳性；⑤本研究获得医学伦理委员会的批准，获得患者的知情同意。

1.2.2 排除标准：①妇科肿瘤患者；②既往具有开腹手术病史；③放化疗患者；④病毒感染患者。

1.3 血清β-HCG检测方法 所有入组的患者，常规采集患者肘部静脉血4 ml，自然凝固后采集上层清亮液体，-20℃放置冰箱保存。采用贝克曼库尔特公司生产的DX800免疫发光仪器及配套试剂进行β-HCG检测，室内质量控制符合标准。

1.4 阴道超声检查 采用美国GE公司LOGIQ E9、Voluson E8系列超声诊断仪器进行检测，阴道检查时超声频率设置为5.0～6.5 MHz。检测子宫内膜厚度，观察附件区域有无包块，宫腔内有无典型的胚芽或者胚囊回声，并检测波动指数(PI)、阻力系数(RI)。

2 结果

2.1 2组孕妇的血清β-HCG、子宫内膜厚度测定值比较 宫外孕组患者的血清β-HCG、子宫内膜厚度显著的低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。绘制ROC曲线，求取血清β-HCG鉴别诊断宫外孕的临界值为2 804.8 U/ml。见表1，图1。

组别血清β-HCG(U/ml)子宫内膜厚度(cm)宫外孕组2 089.4±675.10.85±0.14对照组 3 785.6±920.61.20±0.12t值-11.604 -14.825P值0.000 0.000

图1 血清β-HCG鉴别诊断宫外孕的ROC曲线图

2.2 2组孕妇的阴道超声指标比较 宫外孕组的附件包块检出率、盆腔积液阳性率、子宫内膜厚度<10 mm、子宫内膜动脉RI≥0.4的患者检出率均显著的高于对照组(P<0.05)，宫外孕组的宫内孕囊检出率现在低于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 2组孕妇的阴道超声指标比较 n=61,例(%)

2.3 阴道超声、血清β-HCG检测对于鉴别诊断宫外孕的价值 根据表3结果计算，阴道超声鉴别诊断宫外孕的灵敏度为93.44%、特异度为100%；血清β-HCG鉴别诊断宫外孕的灵敏度为75.41%、特异度为83.61%；阴道超声联合血清β-HCG鉴别诊断宫外孕的灵敏度为98.36%、特异度为98.36%。见表3、4。

表3 阴道超声、血清β-HCG单独及联合诊断结果与临床确诊比较 例

表4 阴道超声、血清β-HCG单独及联合检测对于鉴别诊断宫外孕的价值 %

3 讨论

输卵管积水、输卵管梗阻或者其他盆腔慢性炎症性疾病，均能够促进异位妊娠的发生，在具有先天性输卵管发育障碍的患者中，异位妊娠的发生风险更高[6]。临床上异位妊娠的发生，能够导致患者妊娠结局的恶化，并能够增加短期内的病死率和致残率[7]。临床诊断在疾病的治疗过程中发挥了重要的作用，其能够为开腹或者腹腔镜探查提供依据[8]。部分研究者探讨了血清β-HCG在诊断异位妊娠过程中的作用，认为β-HCG的下降结合患者的下腹痛典型症状，可以显著提高异位妊娠的诊断效能。但部分单中心的临床随访观察研究发现，单纯采用β-HCG诊断异位妊娠的灵敏度较低，其误诊的风险较高。例如一项包括113例异位妊娠的诊断分析可见，β-HCG诊断异位妊娠的漏诊率可超过15%，假阳性率可超过18%[9]。本次研究通过对于不同诊断方式的探讨，能够为临床上异位妊娠的诊断提供依据。

超声检查能够通过对于子宫内膜厚度的观察，对于宫腔内回声的形态及有无胚芽等进行评估，进而提高了宫内妊娠及异位妊娠的鉴别能力。妇科超声检查还能够对于盆腔内积液的观察，提高对于附件区域或者宫腔区域外异常包块破裂出血的诊断能力[10]。在超声检查的基础上，联合血流动力学频谱检查，能够提高对于动脉阻力系数(RI)的评估水平，进而辅助鉴别诊断异位妊娠[11]。部分研究者探讨了血清β-HCG诊断异位妊娠的价值[12]，但不同的研究缺乏统一的β-HCG诊断截点，而本次研究不仅能够在探讨β-HCG诊断截点的同时，还综合性分析了不同阴道超声检查指标在鉴别诊断异位妊娠中的作用。

本次研究发现，异位妊娠组患者的血清β-HCG及子宫内膜厚度均明显低于对照组，统计学差异较为明显，提示在病例组患者中存在明显的β-HCG的下降，这主要由于异位妊娠的患者，其异位于输卵管上的胚囊组织，失去了子宫内膜组织中血管的血流灌注，导致持续性的缺氧和血氧灌注不足，进而导致绒毛膜滋养细胞的凋亡，抑制了β-HCG的分泌。子宫内膜厚度的下降，则主要由于异位妊娠的患者，其体内的雌激素释放量及雌激素受体敏感性的改变，影响到了子宫内膜腺体的增生过程。杨红梅等[9]研究者也发现，在异位妊娠患者中，β-HCG的表达浓度可平均下降65%以上，同时在合并有明显的内出血的患者中，β-HCG的表达浓度可持续性的下降。本次研究对于β-HCG的鉴别诊断的截点进行的探讨，发现在β-HCG低于2 804.8 U/ml时，其诊断异位妊娠的可靠性较高。本次研究还重点探讨了阴道超声检查指标的改变，发现在异位妊娠患者中，其附件包块检出率、盆腔积液阳性率、子宫内膜厚度<10 mm、子宫内膜动脉RI≥0.4的患者检出率均明显上升，提示了异位妊娠患者的附件包块、盆腔积液等改变，同时其子宫内膜动脉阻力较高。分析其相关改变的原因，考虑可能与阴道超声检查指标的下列特征有关[13-15]：(1)异位妊娠的患者，由于输卵管壶腹部等部位异常形成的胚囊，导致局部出血和机化，进而增加了盆腔内积液的风险，导致盆腔内包块发生率的上升；(2)由于异常种植部位血管的形成不良，导致血管的可塑性改变较低，官腔狭窄、新生血管生成不足，均能够导致阻力系数的上升。对于不同诊断方式的诊断学分析研究可见，β-HCG单独诊断异位妊娠的灵敏度和特异度均较低，其整体的漏诊率和误诊率水平较高，单独阴道超声检查诊断异位妊娠的灵敏度及特异度均有所上升，这提示了阴道超声检查在异位妊娠诊断过程中的不可替代性。另外，通过联合β-HCG及阴道超声，可以进一步提高其鉴别诊断异位妊娠的效果，临床上对于相关鉴别困难的患者，可以通过联合检测的方式，进而提高异位妊娠的诊断效能。