成人住院病人深静脉血栓护理敏感指标体系的构建

梁 燕，褚 婕，檀 月，谢诗颖，乐 曲

（华中科技大学同济医学院附属协和医院，湖北430000）

深静脉血栓形成(deep venous thrombosis，DVT)是继缺血性心脏病和脑卒中后的第三大心血管疾病，常起病隐匿，临床中可能无明显症状或伴有肢体疼痛、肿胀等症状，严重威胁病人健康生命安全[1]。随着临床人员对深静脉血栓形成的关注，包括英国皇家医学会[2]、美国科学院骨科医师协会[3]、美国胸内科医师学会[4]、中华医学会[5]等全球权威机构相继发布深静脉血栓形成的相关指南。目前，深静脉血栓形成相关研究主要集中于医疗方面，护理人员对深静脉血栓形成的相关知识仍有所匮乏，而科学、客观的护理敏感指标体系是促进临床质量提升以及评价护理质量的重要工具[6]。本研究在文献研究及德尔菲法的基础上，通过“结构-过程-结果”医疗护理服务质量评价模式[7]，构建深静脉血栓护理敏感指标体系，旨在为临床评价、改进深静脉血栓护理质量提供参考依据。

1 研究方法

1.1 文献系统回顾

1.1.1 文献检索策略 计算机检索BMJ、Up To Date、JBI 循证卫生保健中心数据库、美国医师协会期刊俱乐部、美国指南网、国际指南图书馆、苏格兰院际间指南网、英国国家医疗保健优化研究所官网、Cochrane Library、PubMed、EMbase、OVID、加拿大安大略注册护士协会官网、中国知网、万方知识数据服务平台和中国生物医学数据库。英文检索词为“deep venous thrombosis/deep vein thrombosis/thromboembolism”“prevention/assessment/evaluation/treatment/management/care/nursing”。中文检索词为“深静脉血栓/静脉血栓”“预防/评估/治疗/管理/护理”。检索时间均为建库时间至2019 年9 月。

1.1.2 文献的纳入与排除标准 纳入标准：研究对象为成人住院病人；涉及深静脉血栓风险评估、预防、治疗、管理、护理的研究；证据类型为近5 年内系统评价、证据总结、临床实践指南、临床决策、最佳实践，专家共识；研究语种为中文或英文。排除标准：无法获取或信息不全的文献、与本主题无关的文献、文献质量评价等级为C 级的研究。

1.1.3 文献的质量评价标准 采用英国2012 年更新的《临床指南研究与评价系统Ⅱ》（Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation Ⅱ，AGREE Ⅱ）[8]对指南进行质量评价，标准化得分≥60%的领域数为6 个的指南为A 级，标准化得分≥60%的领域数为3～5 个、所有领域得分均＞30%的指南评为B 级，其余为C 级。临床决策、最佳实践、证据总结的质量评价追溯证据所依据的原始文献，根据文献类型选择相应的评价标准进行质量评价。系统评价、专家共识/意见、随机对照试验、类试验、队列研究、病例对照研究采用澳大利亚JBI 循证卫生保健中心对应的评价标准(2016)进行评价。由2 名研究者独立确定文献的质量等级。对难以达成一致意见的文献，由另1 名循证护理小组成员进行判断。

1.2 专家函询

1.2.1 资料的初步提取 由2 名研究小组成员独立对纳入文献资料的内容进行提取、总结。根据“结构-过程-结果”理论模式，初步制定各级指标的名称、内涵、计算公式。共18 名临床护理、医疗、统计专家及护理研究生加入本课题研究小组，其中高级职称6 名，中级职称7名，初级职称5 名，通过小组讨论的方式，初步制定深静脉血栓护理质量敏感指标体系，编制专家函询问卷。

1.2.2 函询专家纳入标准 ①本科及以上学历；②中级及以上职称；③在三级甲等医院从事临床护理或医疗工作，所在医院或科室开展静脉血栓防治工作或护理质量评价指标管理；④自愿参与研究并对本研究具有较高的积极性。

1.2.3 专家函询过程 通过电子邮件的形式发送函询问卷给专家。问卷包括说明、正文和专家资料。采用Likert 5 级评分法对指标的重要性、合理性、可行性进行评分，每个指标后附有意见栏。函询结束后，由研究小组成员以指标均数＞3.5 分、变异系数＜0.25、满分比＞20%作为指标筛选标准，并结合专家意见和小组讨论结果对指标进一步增减、修改，生成下一轮函询问卷，直至专家意见趋于统一，本研究共进行了2 轮函询。

1.3 统计学方法 采用Excel 软件进行数据的录入和整理，应用SPSS 22.0 软件对数据进行分析。专家积极性采用问卷的有效回收率表示；专家的权威程度采用权威系数(Cr)表示，权威程度为专家对条目的判断依据和熟悉程度的算术均数；专家意见的协调程度采用变异系数和协调系数(Kendell's W)表示，以P＜0.05为差异有统计学意义。采用层次分析法计算指标体系中各指标的权重。

2 结果

2.1 纳入研究质量评价结果 根据文献纳入及排除标准，经2 名经过循证知识培训的循证护理小组成员根据质量评价工具进行互盲独立评价后，纳入指南9 篇，专家共识8 篇，系统评价37 篇，证据总结12 篇，最佳实践2 篇，其中最佳实践、证据总结中引用的证据依据3 篇系统评价、5 篇随机对照试验、2 篇队列研究进行评价。最终纳入质量评价为B 级及以上的研究64 篇，得到指南质量 评价结果A 级2 篇，B 级7 篇；专家 共识A 级3篇，B 级5 篇；系统评价A 级22 篇，B 级18 篇；随机对照试验A 级2 篇，B 级3 篇；队列研究A 级1 篇，B 级1 篇。2.2 函询专家基本情况 共25 名专家完成2 轮函询。年龄34～53 岁，博士及以上学历6 名，硕士14 名，本科5 名；正高级职称13 名，副高级职称12 名。从事骨科、血管外科、神经外科、心血管内科、呼吸内科、心血管外科、胸外科、普外科、ICU 的医疗、临床护理、护理管理等工作。

2.3 专家积极程度、权威程度及意见协调程度 第1轮发放问卷26 份，回收有效问卷25 份，有效回收率96.15%,说明专家对本研究给予较高的关注，同时有17 名专家提出29 条建设性意见，说明专家参与本项研究积极性较高。专家的判断系数为0.864，熟悉程度0.736，权威程度0.800。第2 轮发放问卷25 份，回收有效问卷25 份，有效回收率100.00%；专家的判断系数为0.878，熟悉程度0.748，权威程度0.813。2 轮专家函询意见的协调程度见表1。

表1 专家意见协调程度

2.4 条目筛选结果 经过2 轮专家函询后，针对指标均数≤3.5 分、变异系数≥0.25、满分比≤20%的指标，经小组讨论后予以剔除。结合专家意见和小组讨论结果，将“深静脉血栓形成知识定期培训落实率”改为“深静脉血栓形成多学科小组组员培训落实率”；将“机械性预防工具的使用率”中公式的分子由“机械性预防工具的每月平均使用次数”改为“使用机械性预防工具病人例数”，对其计算公式进行调整；将“护理人员深静脉血栓形成相关知识考核合格率”由结构指标调整为结果指标；有6 名专家建议在结果指标中增加“出血倾向等药物不良反应发生率”指标，经小组讨论后加入该项指标。最终形成包含3 项一级指标、7 项二级指标、22项三级指标的深静脉血栓护理质量敏感指标体系，详见表2。

表2 深静脉血栓护理质量敏感指标体系及其权重

（续表）

3 讨论

3.1 深静脉血栓护理质量敏感指标体系的科学性JBI 循证护理理论与实践模式的科学性已在护理各领域得到了广泛的应用，并为促进临床护理质量改进提供了科学的参考依据[9]。本研究基于循证研究的方法，对深静脉血栓评估、预防、治疗、管理、护理相关研究进行系统的文献回顾，通过纳入与排除标准的制定以及文献质量评价，初步构建深静脉血栓护理敏感指标，使各项指标具备一定的科学性。德尔菲法在各项护理指标的构建中应用已久，其方法关键在于对函询专家的选择以及针对专家意见进行反馈修改[10]。本研究对25 名深静脉血栓领域的医疗、护理专家进行函询，专家在2 轮函询中均具有较高积极性和权威性，问卷回收率分别为96.15%、100.00%，权威系数分别为0.800，0.813。本课题小组针对专家的每条意见予以讨论反馈，结合研究证据、专家意见以及小组讨论结果，对指标进行反复斟酌、修改，使各项指标在科学的基础上具备临床意义。

3.2 结构指标是防治深静脉血栓的前提 结构指标包括组织构架、人力、物力等因素[11]，起着规范制度流程的指导作用。本研究共确立了包含深静脉血栓形成多学科小组组员培训落实率、深静脉血栓形成风险评估流程知晓率、深静脉血栓形成预防及治疗流程知晓率、机械性预防工具的配比、机械性预防工具的使用率在内的5 项结构指标。多学科小组的强调体现了多学科合作在深静脉血栓形成的防治中起着关键作用[12]。而深静脉血栓形成风险评估、预防及治疗流程知晓率则代表着护士应具备防治深静脉血栓形成的相关知识、行为。有调查显示，临床护士静脉血栓栓塞症风险评估表使用率仅为83.2%，静脉血栓栓塞症基本预防措施使用率较低[13]。而物理预防工具配比是基础条件，应结合其使用率来评价物理预防现状。有多中心调查显示，多所医院深静脉血栓形成物理预防设备配备尚可,但物理预防措施的临床落实有待加强和规范[14]。

3.3 过程指标进一步规范深静脉血栓临床护理工作 过程指标占有指标最大权重，提示过程指标是深静脉血栓护理工作的监测重点，临床护士是控制过程指标的主要参与者。有研究认为，质量指标体系应偏重于过程指标，同时兼顾结构指标，才能实现科学评价[15]。本研究中确立的过程指标均与深静脉血栓防治的临床护理工作密切相关。临床护理中由于深静脉血栓形成病人的特殊性，在预防或治疗的过程中护理人员要动态评估栓塞风险和出血风险[16]，同时在实施机械性预防以及抗凝用药前还要结合病人自身因素，排除禁忌证，评估病人是否适用于该项干预措施[17-19]。除此之外，评估的时机以及预防或治疗的持续时间尤为重要，应于病人入院24 h 内、手术后24 h 内评估病人风险，并在病情变化时随时进行评估[20]。在物理或药物预防时长上，建议机械装置预防持续至病人恢复正常活动[21]，抗凝药物使用持续时长应根据病人情况确定，如深静脉血栓形成风险较高的肿瘤手术病人术后4 周抗凝药物预防可减少50%以上血栓事件[22]。护士是临床中对病人进行评估、预防、治疗的执行者，因此，规范护士行为、增加护士健康宣教、加强对出院病人的定期随访等在深静脉血栓形成的防治工作中显得尤为重要。

3.4 结果指标促进深静脉血栓护理持续质量改进

结果指标包括病人临床结局、护理效果、护士知识3个层面。护士知识是对病人进行正确评估、实施预防、治疗及护理措施的重要基础，护士在提供规范的预防、治疗措施中具有重要作用，可直接影响病人临床结局。因此，深静脉血栓发生率、治愈率也被作为静脉血栓护理质量参考指标之一。在预防和治疗的过程中，抗凝药物使用带来的最大风险是严重出血倾向，尽管抗凝药物使用由医生主导，但动态出血风险评估结合病情观察可在一定程度上减少这一风险所带来的危害[23]，应成为衡量深静脉血栓形成护理质量的重要标准之一。深静脉血栓形成病人再次发生深静脉血栓形成的概率较大[24]，病人在深静脉血栓形成预防知识的丰富、行为的转变不仅可提高病人出院后继续治疗的依从性，还能在一定程度上减少再次发病的概率。

4 小结

本研究基于循证理念，对深静脉血栓形成护理相关文献进行整理分析，初步构建深静脉血栓形成护理质量评价体系，并结合德尔菲法，进一步修改了指标条目，使评价体系在科学的基础上具有实用性。课题组下一步研究会将其进一步应用于临床，检验其信效度，评价其临床实践效果，并结合临床情景、病人需求进一步完善指标及指标收集方法，以不断促进深静脉血栓临床护理质量的改进。