18 398例子宫内膜诊刮结果临床病理分析

李新敏，张瑶，陈慧萍，古雅丽

（河南省郑州市妇幼保健院 病理科，河南 郑州 450012）

子宫内膜病变是女性最常见的疾病，临床主要表现为阴道不规则出血、月经量过多或过少、经期延长、白带异常、腹痛、不孕不育等［1］。对子宫内膜疾病进行筛查和诊断常用的方法有超声波检查和宫腔镜检查，并对子宫内膜进行取样（活检取样或诊刮），最后进行子宫内膜的病理检查。因此，本文对2010 年1 月至2017 年12 月本院子宫内膜诊刮18 398 例患者进行临床病理分析，探讨子宫内膜诊刮和病理诊断的临床意义，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2010 年1 月至2017 年12 月在郑州市妇幼保健院女性子宫内膜诊刮患者18 398 例，中位年龄34 岁（范围14～85 岁）。该研究获得医院伦理委员会审核批准（ZZFY-LL-2019025）。

1.2 方法

1.2.1 病理检查与诊断 所有标本均行常规病理检查，首先用10%中性福尔马林固定，然后脱水，包埋，切片，最后由两名病理学诊断专家阅片诊断，诊断标准参考《病理学》（第2 版）［2］和WHO《女性生殖系统》（第 4 版）［3］。

1.2.2 子宫内膜疾病分类 根据部位和疾病种类进行分类，一个患者同时患多种疾病按第一主要诊断统计分类。子宫内膜疾病分为与妊娠相关疾病（包括正常妊娠流产、胚胎停止发育、各种流产残留及妊娠滋养细胞疾病）；子宫内膜增生（包括子宫内膜增生紊乱、单纯增生、复杂性增生以及非典型性增生）；子宫内膜息肉；慢性子宫内膜炎；正常生理期内膜（包括增殖期、分泌期和月经期子宫内膜）；子宫内膜癌及其他（包括出血期内膜、药物影响内膜以及纵隔、憩室和瘢痕诊刮内膜等）。

1.3 统计学方法

采用SPSS 21.0 软件进行统计分析。计数资料以百分率（%）表示，组间比较采用χ2检验，多因素分析采用Logistic 回归分析，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 子宫内膜诊刮患者一般特征

18 398 例诊刮子宫内膜中，发病率位于前三的分别为与妊娠相关疾病35.1%（6 464/18 398），子宫内膜增生31.2%（5 742/18 398）和子宫内膜息肉15.8%（2 898/18 398），见表1。与妊娠相关疾病患者诊刮年龄较年轻，中位年龄为29 岁；子宫内膜息肉中位年龄为36 岁，子宫内膜增生为41 岁，子宫内膜癌患者中位年龄为53 岁。

表1 18 398 例子宫内膜诊刮患者一般特征

2.2 不同年龄段子宫内膜诊刮结果

与妊娠相关疾病和正常生理周期内膜诊刮患者年龄以20～30 岁为主；子宫内膜增生和慢性子宫内膜炎诊刮患者集中在40～50 岁；子宫内膜息肉患者年龄以30～40 岁居多，其次为20～30 岁，然后为40～50 岁；而子宫内膜癌患者发病年龄较高，以50 岁以上多见，见表2。

表2 不同年龄段子宫内膜诊刮结果 例（%）

2.3 八年期间子宫内膜诊刮结果变化

八年间，变化比较明显的是子宫内膜增生和与妊娠相关疾病，子宫内膜增生呈上升趋势；与妊娠相关疾病2010 年至2012 年呈明显上升趋势，2013 年回落，之后缓慢上升；其他类型内膜诊刮病理结果八年内变化不大，见表3 和图1。5 742例子宫内膜增生患者中，子宫内膜增生紊乱、单纯性增生、复杂性增生和非典型性增生所占比例分别为 47.1% （2 703/5 742）、44.5% （2 555/5 742）、6.1%（353/5 742）和 2.3%（131/5 742）；八年期间子宫内膜增生均呈上升趋势，但变化最明显的是子宫内膜增生紊乱和单纯性增生，见图2。

表3 不同年份子宫内膜诊刮结果 例（%）

图1 八年期间各种内膜诊刮变化趋势

图2 八年期间四种子宫内膜增生变化趋势

2.4 与妊娠相关子宫内膜诊刮原因分析

6 464 例与妊娠相关子宫内膜诊刮患者中，各种原因导致患者刮宫所占比例如下：不全流产25.4%（1 645/6 464），胚胎停止发育19.2%（1 238/6 464），药流不全12.6%（816/6 464），子宫异常位置（宫角、子宫切口瘢痕处、宫颈）妊娠9.5%（616/6 464），人流或药流术后宫腔残留 9.1%（585/6 464），妊娠滋养细胞疾病8.4%（545/6 464），正常妊娠人流术6.9%（449/6 464），稽留流产4.5%（294/6 464），自然流产2.2%（144/6 464），产后残留、植入和复旧不全1.0%（63/6 464），输卵管及卵巢妊娠 0.6% （38/6 464），难免流产 0.5%（31/6 464）。除去正常妊娠人工流产外，各种原因流产导致刮宫占61.4%（3 968/6 464）。

2.5 不孕症患者子宫内膜诊刮结果分析

740 例不孕症患者中，原发不孕占40.0%（296/740），继发不孕60%（444/740）；诊刮结果显示正常内膜42.8%（317/740），子宫内膜增生42.7%（316/740），炎症7.7%（57/740），子宫内膜 息 肉 6.5% （48/740）， 子 宫 内 膜 癌 0.3%（2/740）。

3 讨论

20～30 岁是女性孕育生命的黄金年龄段，也是与妊娠相关疾病的发病高峰期。本研究显示20～40岁与妊娠相关疾病的发病率占到90.7%，且患者年龄较轻，中位年龄29 岁。发生与妊娠相关疾病除了正常妊娠人流术外，还包括各种流产、宫腔残留、胚胎停止发育以及与妊娠相关的滋养细胞疾病。这些数据提示年轻女性在停经或者子宫出血时要警惕怀孕的可能性，做好与妊娠相关的预防和检查，并做好孕前检查和宣传教育；同时诊刮内膜及时病理检查排除妊娠相关性疾病，如水泡状胎块、滋养细胞肿瘤等。

育龄期子宫内膜周期脱落生长最重要的功能是孕育胎儿，但是在周而复始脱落生长过程中，受到体内紊乱激素或环境炎症因子刺激会发生炎症、过度增长或癌变。本研究结果显示随着女性患者年龄的增长，子宫内膜增生和子宫内膜癌的发生率明显增高。可能原因有随着年龄的增长，性腺调节“下丘脑-垂体-卵巢轴”的某个环节失调，使子宫内膜较长期的持续性受雌激素作用，缺乏孕激素拮抗，缺少周期性分泌期的转化，子宫内膜异常增生，进而发生癌变［4］，还有研究表明随着年龄增长，患者肥胖、高血压和糖尿病发生率明显增高，而这三者同时又是子宫内膜癌的高危因素［5］。

子宫内膜息肉是女性常见疾病，主要是由于子宫内膜受过多雌激素的长期刺激和局部炎症因子相互作用，导致局部内膜腺体、间质以及相应血管发生瘤样病变，临床上表现为宫腔内单发或者多发有蒂或无蒂的圆形、椭圆形、丘状或乳头状赘生物。多发生在35 岁以上女性，且随着年龄增长，发病率也具有上升趋势［6-7］。本研究显示子宫内膜息肉主要集中在20～50 岁患者，且以30～40 岁女性为主，其次是20～30 岁多见。30～50 岁女性体内内分泌容易发生紊乱，雌孕激素水平协调失衡，导致雌激素水平升高，子宫内膜发生息肉病变。此外，还很有意思发现：20～30 岁女性子宫内膜息肉发病率稍高于40～50 岁年龄段。这一现象提示，20～30 岁女性体内雌孕激素紊乱现象增多，子宫内膜息肉发生具有年轻化趋势，需要引起足够的重视，因为子宫内膜息肉会带来一系列严重后果，如子宫异常出血［8］、不孕［9］、恶变等并发症。

由于女性工作和生活压力增加以及自身器质性病变或炎症病变导致越来越多女性不孕不育，目前我国女性不孕症患者占计划内育龄妇女15%［10］，并有逐年上升趋势。子宫作为孕育生命的场所，对不孕患者进行子宫内膜诊刮非常重要，尽管研究显示原发不孕患者宫腔病变的发生率高于继发不孕者［11］，但是笔者的结果显示继发不孕进行子宫内膜诊刮患者比原发不孕患者多，出现这样的原因可能是继发不孕患者更渴望了解子宫内膜情况。不孕症患者子宫内膜诊刮是常见的诊断方法，本研究显示740 例不孕患者，正常周期子宫内膜只有42.8%，大部分患者存在炎症、息肉、增生等病变，甚至癌变，尽管只有2 例患者发生子宫内膜癌，但仍需要对不孕症患者子宫内膜癌变提高警惕。同时不孕症患者子宫内膜诊刮也是治疗方法，有研究显示子宫内膜诊刮术局部机械刺激子宫内膜，能刺激子宫内膜间质雌激素受体表达诱导适当的子宫内膜蜕膜化，改善子宫内膜容受性，有利于提高胚胎的着床率［12-15］。

综上所述，子宫内膜诊刮患者最常发生的疾病是与妊娠相关疾病、子宫内膜增生和子宫内膜息肉，且不同疾病发生年龄段不同，与妊娠相关疾病子宫内膜病变主要是各种流产，不孕症患者子宫内膜诊刮需要高度重视。