改良悬雍垂腭咽成形联合鼻腔扩容术对多平面阻塞OSAHS患者肺功能的影响

田秋实，初腾，逄明杰，范洪江

青岛大学附属青岛市市立医院，山东青岛266000

阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(OSAHS)是睡眠过程中气道塌陷引起反复出现呼吸暂停及低通气等呼吸障碍，临床表现为不同程度的打鼾、白天嗜睡、疲乏，并且伴有心肺等多器官功能损害。OSAHS病理生理为间歇性低氧及二氧化碳潴留、睡眠结构紊乱、胸腔压力异常等。根据其临床表现及病理生理特点，推测OSAHS可能存在不同程度的肺功能损害。外科手术是治疗OSAHS的重要手段之一。针对阻塞平面为鼻、咽腔的OASHS患者，目前主要采用改良悬雍垂腭咽成形术(H-UPPP)联合鼻腔扩容术手术治疗，手术通过切除多余组织，矫正畸形，增加鼻腔及咽腔空间，从而达到治疗目的。本研究旨在探讨H-PPP联合鼻腔扩容术对多平面阻塞OSAHS患者肺功能的影响。2017年1月～2018年7月，我们观察了阻塞平面为鼻、咽腔的OSAHS患者术前以及采用H-UPPP联合鼻腔扩容术治疗后肺功能指标变化。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取同期于青岛市市立医院耳鼻喉科确诊的阻塞平面为鼻腔及咽腔的OSAHS患者84例为实验组，其中男73例、女11例，年龄25～54岁(41.00±5.01)岁，病程7～25年。患者均出现睡眠打鼾及呼吸暂停，以及白天注意力不集中、嗜睡等症状。多导睡眠监测(PSG)检查呼吸暂停低通气指数(AHI)≥5次/h，且以阻塞性为主；纤维鼻咽喉镜以及上气道CT检查，诊断患者的狭窄部位为鼻腔及咽腔。根据中华医学会制定的阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征诊治指南(2011年修订版)中分级标准[1]，重度(AHI≥30次/h)患者51例、中度(AHI为15～<30次/h)患者33例、轻度(AHI为5～<15次/h)患者0例，平均AHI为35.2(25.9，43.1)次/h。排除标准：①中枢性睡眠呼吸暂停低通气综合征 、睡眠相关通气不足综合征、内科疾病引起的睡眠相关通气不足；②其他导致肺通气功能障碍并影响肺功能的疾病(如慢性支气管炎、哮喘、肺部肿瘤等)；③血液系统疾病、甲状腺功能亢进、甲状腺功能减退等；④严重肝、肾功能不全；⑤严重心血管及肺部疾病无法适应手术者；⑥长期使用对呼吸功能及睡眠有损害的药物。选择健康体检者55例作为对照组，其中男45例、女10例，年龄27～44(38.00±4.13)岁，均无鼻塞、睡眠打鼾等症状，且排除OSAHS及其他气道炎症。对照组及实验组年龄、性别等差异均无统计学意义，研究均征得受试者同意，且已通过医院伦理委员会审核。

1.2 手术方法 对实验组采用H-UPPP联合鼻腔扩容术。手术包括鼻腔扩容术、H-UPPP两部分。在气管插管全麻状态下，首先行鼻内镜下鼻腔扩容手术，包括下鼻甲骨折外移及部分切除、鼻中隔偏曲矫正、钩突切除、各组鼻窦开放、鼻息肉切除等。根据患者鼻窦CT及鼻内镜检查，其中行单纯下鼻甲骨折外移术18例、鼻中隔矫正联合下鼻甲骨折外移24例、单纯行鼻中隔偏曲矫正术12例、鼻中隔矫正联合下鼻甲部分切除术12例、单纯下鼻甲部分切除术10例、全组鼻窦开放联合钩突及鼻息肉切除术4例、鼻中隔偏曲矫正联合下鼻甲部分切除及单纯鼻息肉切除术4例。所有患者完成鼻腔手术后行标准H-UPPP[2]。

1.3 指标评价方法 采用肺功能仪对实验组术前、术后6个月及对照组进行检测，测定项目包括用力呼出75%肺活量时的瞬间呼气流量(MEF75)、第一秒用力呼吸容积(FEV1)、呼气峰流速(PEF)，数值用占预计值百分比表示，以低于80%为肺通气功能异常标准。采用PSG对实验组术前、术后6个月及对照组检测，检测指标包括AHI、夜间最低动脉血氧饱和度(LSaO2)。

1.4 疗效评价 根据术后6个月的PSG测定结果，以AHI<5次/h为治愈，较术前AHI值降低≥50%为有效，AHI<20次/h且较术前值降低≥50%为显效。

2 结果

2.1 实验组术前PSG与肺功能检测指标相关性 实验组术前AHI与自身PEF、FEV1、MEF75呈负相关(r分别为-0.34、-0.64、-0.31，P均<0.01)；术前LSaO2与PEF、FEV1、MEF75呈正相关(r分别为0.37、0.69、0.37，P均<0.01)。

2.2 PSG指标比较 实验组组术前、术后AHI分别为35.2(25.9，43.1)、15.85(12.43，20.88)次/h，LSaO2分别为72(70，75)、80.5(76，84)，实验组术后AHI低于术前，LSaO2术后高于术前(P均<0.01)。

2.3 肺功能指标比较 实验组术前MEF75、FEV1、PEF均低于对照组，实验组术后MEF75、FEV1、PEF均高于术前(P均<0.05)。见表1。

表1 两组肺功能指标比较

注：与对照组比较，*P<0.05；与同组术前比较，﹟P<0.05。

2.4 临床疗效 实验组治愈1例(1.19%)、显效51例(60.71%)、有效20例(23.81%)、无效12例(14.29%)、手术治疗总有效率85.71%(72/84)，其中重度患者总有效率84.31%(43/51)，中度患者总有效率87.88%(29/33)。

3 讨论

近年研究发现，OSAHS与肺功能损伤密切相关。国内外研究表明，OSAHS患者睡眠期间多次出现呼吸暂停以及低氧血症，易引起多系统疾病，可导致肺功能损伤。黄素红等[3]研究发现，OSAHS患者气道阻塞的位置与其相关临床症状存在联系，当OSAHS患者临床症状严重程度增加时，检测其最大呼气中段流量(MEF)出现减少，证明OSAHS可能是小气道功能损害的危险因素。杜振香等[4]通过观察OSAHS患者与正常成年人肺功能变化，发现OSAHS患者肺功能的最大通气量(MVV)、肺总量(TLC)、用力肺活量(FVC)等指标均降低，且随病情严重程度增加而更明显。有研究者通过比较OSAHS患者与正常人群的气道阻力差异，得出OSAHS可能会引起患者气道阻力上升，而影响患者通气功能[5]。另外OSAHS可能因长期低氧血症、呼吸及睡眠功能紊乱、慢性炎症反应而损害患者气道功能[6]。Kunos等[7]发现，OSAHS患者睡眠与觉醒状态FEV1改变明显高于正常者，分析是由于夜间机体低氧饱和度状态以及睡眠结构紊乱导致交感神经异常兴奋，气道平滑肌功能紊乱导致。Krachman等[8]表明，伴有吸烟史的OSAHS患者自身肺功能下降，并且其下降程度与自身AHI高低相关。Fletcher等[9]研究认为，OSAHS患者长期对自身睡眠产生的影响可引起其肺组织的改变，从而出现一系列的肺功能损害。近期研究表明，OSAHS患者气道脂肪分布发生改变，上气道脂肪较正常者增厚，患者可能会因脂肪挤压导致气道通气功能下降[10]。关于OSAHS气道慢性炎症，Rubinstein等[11]研究证实，OSAHS患者鼻腔内多种炎性介质明显增加，鼻腔炎症反应可导致黏膜肿胀，分泌物增多，随着炎性介质及分泌物进入气道，从而导致肺功能下降。本研究发现，实验组术前MEF75、FEV1、PEF均低于对照组，表明OSAHS患者确实存在一定程度的肺功能损害，特别对于肺容量、通气功能以及小气道的损害明显。推测其可能造成影响的原因包括：①由于OSAHS患者夜间呼吸暂停及低通气症状反复发作，刺激喉咽部神经受体，导致迷走神经张力增加，从而引起反射性支气管收缩；②夜间血氧饱和度降低，低氧状态刺激颈动脉体，提高了机体对乙酰胆碱的反应性，气道反应性进一步增加，肺通气功能下降；③OSAHS患者鼻腔狭窄，导致鼻腔炎症产生，黏膜充血肿胀，炎性分泌物渗出，流入下呼吸道，引起下呼吸道炎症。

AHI、LSaO2是反映肺功能的重要指标。本研究表明，实验组术前AHI与PEF、FEV1、MEF75呈负相关，术前LSaO2与PEF、FEV1、MEF75呈正相关，特别是二者均与FEV1呈显著相关，而FEV1主要反映中、小气道通气功能，可见伴随着气道通气功能改善，OSAHS患者AHI逐渐降低，LSaO2明显升高，考虑为通过手术矫正了患者的鼻腔以及咽腔异常结构，气道损伤炎症减轻，通气阻力减小，低通气状态改善导致AHI降低，患者获得氧气相对充足，进而LSaO2明显升高，表明H-UPPP联合鼻腔扩容术能有效缓解OSAHS患者肺功能损害，明显改善术后中、小气道通气功能。

目前临床研究显示OSAHS主要狭窄部位为咽腔，针对OSAHS患者统一行单纯UPPP手术治疗，远期有效率仅有50%左右[12]。造成手术有效率较低的原因之一是，OSAHS患者常合并有其他通气平面的狭窄，仅仅扩大腭咽腔空间不足以缓解症状。关于鼻腔扩容术治疗狭窄平面仅为鼻腔的OSAHS患者，该术式对于轻中度OSAHS治疗效果较好[13]，但对于阻塞多个平面以及重度OSAHS患者，单纯鼻腔扩容术治疗效果并不显著。近年研究表明，通过H-UPPP联合鼻腔扩容术治疗OSAHS，可使患者术后AHI、嗜睡评分等指标有较大的改善，证明该术式疗效明确[14]。李景慧等[15]通过不同术式比较，也得出H-UPPP联合鼻腔扩容术治疗伴有鼻塞的OSAHS患者,在治愈率和显效率方面有较好的效果。本研究采用H-UPPP联合鼻腔扩容术治疗阻塞平面为鼻腔及咽腔的OSAHS患者，发现患者术后AHI低于术前、LSaO2术后高于术前，总有效率为85.71%，重度有效率为84.31%，中度有效率为87.88%，表明联合手术治疗效果较好，且对于重度OSAHS改善效果显著。

综上所述，OSAHS患者存在一定程度的肺功能损害，H-UPPP联合鼻腔扩容术治疗阻塞平面为鼻腔及咽腔OSAHS患者的效果良好，且能有效地改善肺功能。