131例儿童全血细胞减少病因分析

张坤龙 王宁玲

全血细胞减少是指外周血中白细胞、红细胞和血小板同时减少，均低于同年龄段正常参考范围的一种综合征[1]。儿童全血细胞减少临床上较常见，造血系统疾病和非造血系统疾病均可引起，为了能够进一步的了解全血细胞减少患儿的病因构成，本研究收集了131例全血细胞减少的住院患儿，通过临床表现、血液学变化和骨髓等方面检查结果进行回顾性总结和病因学分析，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取的病例的纳入标准为年龄处于5个月～16岁的，初诊诊断为全血细胞减少的患儿，并按照标准将年龄过大的，家属不同意选取的病例排除。在获得了伦理委员会审批同意并在患者知情同意的情况下，选取了2015年1月至2019年2月在安徽医科大学第二附属医院儿科初诊的全血细胞减少的患儿131例，其中男性70例，女性61例，年龄8个月～14岁，研究对象均符合全血细胞减少诊断标准[2]：至少3次(间隔3 d)血常规结果提示三系减少，且三系减少达到以下指标：白细胞(white blood cell，WBC)≤4.0×109/L；血红蛋白(hemoglobin，HGB)：1～4个月Hb<90g/L，4～6个月Hb<100 g/L，6～59个月Hb<110 g/L，5～11岁Hb<115 g/L，12～14岁Hb<120 g/L；血小板(platelet，PLT)<100×109/L。

1.2 研究方法

1.2.1 记录患儿临床相关资料 记录接诊患儿时体温是否升高、面色是否苍白、是否出血、是否有骨痛、肝脾是否肿大、淋巴结是否肿大和心脏是否有杂音等临床症状，在患儿住院期间的实验室检查包括血常规、铁蛋白(ferritin，SF)及骨髓有核细胞增生情况等。

1.2.2 血常规 采用日本Sysmex XE-2100全自动血细胞分析仪和相关配套质控品，使用EDTA抗凝血，并在患儿住院期间抽取2 mL血液进行检查。

1.2.3 铁蛋白 采用德国罗氏Cobase e602仪器和相关配套质控品。在患儿住院期间抽取2～3 mL血液进行检查。

1.2.4 骨髓细胞学检查 在患儿住院期间对患儿的骨髓细胞进行检查，选择髂后上棘或髂前上棘为穿刺部位，抽取骨髓液0.1～0.2 mL，在载玻片上制成厚薄均匀的骨髓涂片，常规进行瑞氏染色，电子显微镜下观察骨髓有核细胞增生程度，再置油镜下计数分析有核细胞的增生情况，按照血液病诊断标准，做出实验室诊断。骨髓增生程度:主要分为五级[3]。增生极度活跃:成熟红细胞与有核细胞的比例为1∶1；增生明显活跃:成熟红细胞与有核细胞的比例为10∶1；增生活跃:成熟红细胞与有核细胞的比例为20∶1；增生降低:成熟红细胞与有核细胞的比例为50∶1；增生极度减低:成熟红细胞与有核细胞的比例为200∶1。

2 结果

2.1 临床表现及实验室检查结果 131例患儿，面色苍白最常见，共87 例(66.4%)，其次为发热，共86例(65.6%)，在住院期间出血45例(34.3%)，骨痛11例(8.4%)；体格检查方面，肝脏肿大42例(32%)，脾脏肿大41例(31.3%)，淋巴结肿大35例(26.7%)，心脏杂音11例(8.4%)；实验室检查方面，SF水平升高68例(51.9%)，其中噬血细胞综合征9例，5例SF>10 000 μg/L。

2.2 病因分析和骨髓细胞学特点 131例全血细胞减少症患儿中，造血系统疾病122例(93.1%)，非造血系统疾病9例(6.9%)。

131例患儿均行骨髓细胞学检查，患有再生障碍性贫血的患儿中骨髓象特征为骨髓增生减低49例(90.7%)，患有急性白血病的患儿中骨髓象特征为骨髓增生明显/极度活跃41例(85.4%)。见表1。

表1 131例患儿的病因和骨髓细胞学表现(例)

3 讨论

全血细胞减少是儿童较常见的临床症状，表现为外周血三系下降，从而导致白细胞减少、贫血和血小板减少，可由多种病因引起，病因常因不同地域、种族和年龄而有所差异，治疗方案也各不相同[4]。这就需要儿科临床医生对儿童全血细胞减少的病因及发病机制有全面、系统的了解，做出正确的临床诊断，治疗才能有效。

本研究结果显示，儿童全血细胞减少最常见的临床症状分别为面色苍白、发热和出血，与文献报道[5]基本一致，引起这些临床症状的原因是由于外周血白细胞、红细胞和血小板下降。体检提示肝、脾、淋巴结肿大和心脏杂音，肝、脾和淋巴结的肿大可能与白血病/肿瘤细胞的浸润、骨髓外造血等有关；心脏杂音多为再生障碍性贫血患儿，可能与长期慢性贫血、心脏增大有关。实验室检查提示,SF水平升高共68例，噬血细胞综合征占9例，其中5例患儿SF>10 000 μg/L，SF异常升高对于噬血细胞综合征的诊断有非常高的特异性。

131例全血细胞减少患儿中，主要由造血系统疾病引起，共122 例，其中再生障碍性贫血为最常见的病因，与文献[6]报道一致，其骨髓象绝大多数表现为增生低下，少数为增生活跃，但都具有巨核细胞明显减少或缺如，非造血细胞比例增高等特点。再生障碍性贫血由于T淋巴细胞异常活化，功能亢进，结合遗传背景共同造成骨髓造血衰竭，从而引起外周血全血细胞减少[7]。其次急性淋巴细胞白血病也是引起全血细胞减少的常见原因，其骨髓象表现为增生明显/极度活跃，少数为增生活跃。由于异常克隆的白血病细胞侵犯骨髓组织，抑制骨髓正常造血功能，从而引起外周血全血细胞减少[8]。非造血系统疾病共9例，主要为病毒感染性疾病，骨髓象表现无特异性，外周血涂片提示异型淋巴细胞比例升高，此次研究查到的病原体均为EB病毒，EB病毒可导致机体免疫功能紊乱，使造血微环境异常，从而引起外周血全血细胞减少[9]。

本研究中，儿童全血细胞减少最常见的病因分别为再生障碍性贫血和急性白血病，与世界范围已报道的儿童全血细胞减少症的常见病因基本一致。但次要病因有差别，印度Gupta等[10]报道儿童全血细胞减少次常见病因为感染性疾病，主要为黑热病感染，占9.5%，分析可能收治的患儿中多数来自黑热病流行地域。而津巴布韦报道的儿童全血细胞减少次常见病因为感染性疾病，部分为HIV感染，考虑为发展中国家，经济相对落后，当地环境卫生差，医疗机构相对较少，发生感染性疾病不易控制等有关[11]。另有文献[12]报道，儿童全血细胞减少的主要病因为巨幼红细胞性贫血，占27.8%，主要为维生素B12缺乏，分析可能与当地的食物和饮食习惯密切相关。

综上所述，本研究中，儿童全血细胞减少最常见的临床症状为面色苍白、发热和出血，主要病因为再生障碍性贫血和急性白血病，不同的环境因素病因可能会不同。