1例门诊糖尿病患者外伤感染伤口的护理体会

崔 欣 高冬青 杨爱红 朱春艳 韩元媛 程 娜 李佳玥

（北京中医药大学东直门医院外科门诊，北京 100700）

外伤是由于外力或其他因素导致皮肤破损、撕裂而形成伤口，轻者仅表现为皮肤开裂、挫伤、疼痛、肿胀等，严重的外伤可损及皮肤深层组织或肌腱、骨骼，甚至内脏器官，如不及时治疗，还可能导致伤口感染[1]。伤口感染不但增加了治疗难度，使医疗费用陡增，而且还严重影响患者的康复，对患者的正常生活和工作也带来很大的负面影响[2]。在发生伤口感染的时候如果不能在规定时间治疗，就会使病情加重，危及患者生命。所以就诊的时间间隔越短，其疗效越好[3]。如果伤口发生在糖尿病等基础疾病患者上，将对于伤口的愈合以及控制感染率上增加了难度。本文总结的是，在我院外科门诊治疗的一例外伤后，伤口反复感染的糖尿病患者，经治疗护理最终伤口全部愈合。现将护理经验报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：患者女性，54岁，主因：右下肢胫前肌外伤后伤口感染，反复溃而不愈8月余于2017年5月24日来到我院外科门诊就诊。患者创面情况见图1。根据《糖尿病足部溃疡患者的评估与管理》循证指南对伤口进行评估，创面已结黑痂，外周红肿，有脓性分泌物并伴有异味，外周皮温高，轻度水肿。测量大创面10 cm×11.5 cm，小创面3 cm×4 cm，其他散在创面1 cm×1cmı1 cm×2 cm。P（灌注）2级、D（深度/组织缺损）2级、I（感染）4级、S（感觉）2级。既往糖尿病史8年，服用拜糖平药物控制但血糖控制不佳。脑梗病史7年，遗留右侧肢体活动不利。中医诊断：疮疡（湿热毒蕴证），西医诊断：①软组织感染；②2型糖尿病；③脑梗死后遗症期（右侧肢体活动不利）。就诊当日给予生命体征测量如下：体温37 ℃，脉搏78次/分，呼吸20次/分，血压132/78 mm Hg。利用VAS评分法给予疼痛评分为8分[4]。血管功能检查，肢体动脉检查示，肢体无严重的缺血。实验室检查：白细胞计数：15×109/L，血红蛋白：110 g/L，中性粒细胞：80%，C-反应蛋白：11 mg/L，空腹血糖：7.5 mmol/L。

图1 首诊创面情况

图2 祛腐排脓后

图3 推陈出新后

图4 创面愈合

1.2 治疗方法：2017年5月24日至12月25日，患者在门诊经治疗创面全部愈合。外用药物应用了东直门医院外科名老中医施汉章[5]，自制排脓生肌药，其中包含大黄、白芷、川芍等药材，经现代制药工艺制成的纯中药溃疡油[6]。内服中药汤剂。

2 护 理

2.1 中医护理：根据患者证候情况，将伤口护理分为3个阶段[7]。第一阶段（首诊于2017年8月27日）证候为气滞血瘀、湿热毒蕴，为祛腐排脓期。其中清创是伤口愈合过程的首个重要步骤,在决定慢性溃疡能否如期愈合方面具有重要指导价值。准确全面把握慢性溃疡的清创手段，对于难愈性创面的修复具有决定性意义[8]。因此我们采用每周换药3次，通过蚕食消创面，每次创面均匀涂抹溃疡油，溃疡油纱布湿敷创面。8月27日评估见图2。疮周皮色较前变淡，创面筋膜覆盖，新鲜组织显露较少，伴有轻度异味，外周皮温偏高。大创面10 cm×11.5 cm，小创面3 cm×4 cm，其他散在创面1 cm×1 cmı1 cm×1.5 cm。P（灌注）2级、D（深度/组织缺损）2级、（感染）3级、S（感觉）2级。疼痛评分为6分。进入第二阶段（8月27-9月30日）证候为本虚标实、正虚邪恋，通过局部自溶清创[8]，推陈出新期。继续溃疡油外用。9月30日见图3。评估外周皮肤颜色逐渐接近正常，无异味，外周皮温正常创面见新鲜肉芽组织生，大创面8 cm×9.5 cm，小创面2 cm×3 cm，其他散在创面1 cm×1 cm。P（灌注）2级、D（深度/组织缺损）2级、I（感染）2级、S（感觉）2级。疼痛评分为3分。经历前两个阶段后伤口明显变化，第三阶段（10月6日-12月25日）证候邪去本亏、气血两虚进入生肌收口期。外用溃疡油纱布湿敷。12月25日见图4。创面全部愈合。

2.2 循证护理：我院于2015年4月与加拿大安大略省注册护士协会（RNAO）正式签署合作协议，成为国内首家最佳实践指南应用中心。组织成立循证小组，外科门诊护理人员均为其下最佳实践组织（BPSO）成员。小组成员由11名护理人员组成，其中副主任护师1名，主管护师2名，糖尿病、造口师专科护士组成。以糖尿病和伤口的溃疡为问题进行实证文献检索。将文献检索与该患者存在的问题和需求相结合，并制定及实施计划。

2.2.1 伤口评估方法：对于伤口的护理基于创面良好的评估开始，准确、仔细的对创面评估对于伤口的愈合起到关键作用。因此我们引用国际循证指南RNAO-BPSO《糖尿病足部溃疡患者的评估与管理》中对伤口进行评估，其中包括部位、组织类型（上皮形成，肉芽组织，超肉芽组织，腐肉/焦痂）、形状（圆形，椭圆形，不规则）、大小（长度，宽度，深度）、是否存在潜行和窦道及潜行，渗出量（无、少量、多量）[9]。P（灌注）E（范围/尺寸）D（深度/组织缺损）I（感染）S（感觉），通过评估方法，针对性的对伤口每次进行准确的评估和记录，每个时期进行有效的数据对比分析。

2.2.2 指南应用：我们根据加拿大安大略注册护士协会循证护理指南（Registered Nurses Association of Ontario，RNAO）《糖尿病足部溃疡患者的评估与管理》中有关糖尿病控制和预防的部分进行筛选，按照其K-T-A模式，将其本土化。①评估阻碍因素，包括糖尿病以及脑梗死后遗症遗留右侧肢体不利，感染等。②评估促进因素控制血糖、肢体康复训练、改变不良生活习惯、注意个人及环境卫生等。③根据因素选择实施干预，血糖控制中我们进行饮食的干预指导，做好健康教育的宣传。换药时给予血糖的检测。监督患者做好个人卫生。④监测和评价实施⑤并持续反馈和应用。对患者进行追踪寻访，做到按时换药，提高患者依从性，加强患者基础疾病的管理，强化健康教育。

3 小 结

患者自身糖尿病及脑梗死后遗症期，对于伤口的愈合增加了难度。循证小组护理人员对该患者应用循证指南进行评估及选择，共同制定实施计划，利用我院自制纯中药给予患者进行换药，在经济上使患者花费较少，减轻患者经济负担。中医护理结合国际循证指南的标准在该患者伤口上的应用起到好的效果，最终患者及家属满意度100%。