剪切波弹性成像技术在前列腺增生药物治疗效果评价中的应用

关义满 房勤茂 张博 张巍巍 武霞 邓荷萍

良性前列腺增生(benign prostatic hyperplasia,BPH)是引起中老年男性排尿障碍最为常见的一种良性疾病。患者会出现不同程度的排尿困难、尿频、尿急等下尿路症状，严重影响中老年男性的生活质量[1]。由于BPH的治疗方案的选择与前列腺增生的严重程度和患者是否已经存在并发症密切相关，因而临床实践中前列腺增生的程度、部位、有无梗阻后并发症等信息判断显得尤为重要。剪切波弹性成像(shear wave elasticity imaging,SWE)是一种新型超声弹性成像技术，可以通过测量获得组织的弹性模量值，具有无创、快速、实时等特点，现已广泛用于乳腺、肝脏、甲状腺等疾病的诊断[2-4]。其在前列腺疾病诊断方面具有较好的可靠性[5]。目前针对BPH患者治疗疗效的评价，主要依靠患者的主观感受，缺乏客观定量的诊断方法。本研究通过对比BPH患者治疗前后SWE参数的变化差异，评价BPH疗效探索新的无创检查方法。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2015年7月至2017年1月在我院确诊为前列腺增生并口服药物治疗的患者175例，年龄54～83岁，平均年龄(62．43±4.32)岁。肥胖患者(BMI≥25 kg/m2)82例，合并糖尿病63例，合并高脂血症52例，合并高血压症72例，合并冠心病43例，患者合并疾病病情均较稳定。患者均有不同程度的尿频、排尿困难、尿不尽感、夜尿增多症状，经直肠指诊(DRE)、经直肠超声检查(TURS)、前列腺特异抗原(PSA)及尿动力学检查确诊为BPH。

1.2 纳入与排除标准

1.2.1 纳入标准：①国际前列腺症状评分(IPSS)>7分。②前列腺体积(prostate volume,PV)>30 ml。③最大尿流率(Qmax)<15 ml/s。④直肠指检(digital rectal examination，DRE)未见明显异常。

1.2.2 排除标准：①疑似为神经源性膀胱、膀胱颈梗阻、尿道狭窄及前列腺癌患者。②前列腺增生已引起膀胱结石、反复泌尿系感染、严重血尿患者。③既往有前列腺穿刺活检史及曾行前列腺部位手术患者。

1.3 治疗方法

1.3.1 一般治疗:提高患者对BPH的认识，提供BPH、前列腺癌等前列腺相关疾病的知识。对患者的生活方式进行指导，避免或减少咖啡因、乙醇、辛辣食物摄入，多吃新鲜蔬菜和水果，规律作息，避免久坐久立，避免受凉，合理饮水，优化排尿习惯等。根据患者身体健康状况，坚持每天进行慢跑等体育运动。

1.3.2 药物治疗:患者口服非那雄胺片(商品名保列治，杭州默沙东制药)5 mg/d，盐酸坦索罗辛片(商品名哈乐，安斯泰来制药)0.2 mg/d，观察疗程6个月。同时治疗伴发的相关疾病。服药物前、后行评估患者国际前列腺症状评分(international prostate symptom score,IPSS)、生活质量评分(quality of life,QOL)、Qmax。

1.4 仪器检查

1.4.1 超声检查:患者于药物治疗前后行超声检查。剪切波成像应用Supersonic Imagine Aixplorer型SWE超声诊断仪(法国)，腔内探头SEl 2～3，频率3～12 MHz。嘱患者检查前排空直肠、膀胱，采取屈膝左侧卧位。将探头缓慢放入肛门，采用纵切、横切观察前列腺，确认是否存在明显占位性病变。测量前列腺上下径、左右径和前后径，根据公式：PV(ml)=π/6×横径(cm)×前后径(cm)×上下径(cm)，计算前列腺体积。剩余尿量(post-voiding residual,PVR)根据公式：0.5×上下径(cm)×前后径(cm)×左右径(cm)，于患者排空膀胱后测量获得。

1.4.2 剪切波超声成像检查：进入弹性成像模式，行剪切波超声弹性成像检查，SWE彩色编码标尺最大值设为90 kPa。每个成像切面，探头保持稳定3～5 s，待图像稳定后冻结图像。随机选取前列腺组织移行区和周围区3个感兴趣区，位置分布为前列腺底部切面(上1/3)、中部切面(中1/2)及尖部切面(下1/3)，避免选择有前列腺结石的区域。在获得稳定图像后，启动定量分析系统(Q-box)测量前列腺组织移行区和周围区的弹性模量，感兴趣区大小视前列腺体积大小而定。本研究应用平均值进行分析。将3个切面、前列腺左右两叶的移行区和周围区弹性平均值进行再平均，即得出前列腺组织移行区和周围区的最终弹性平均值。

2 结果

2.1 患者治疗前后各检测指标比较 患者经过药物治疗后，症状均有不同程度改善。IPSS评分、QOL评分、PV、PVR均有不同程度下降，Qmax均有不同程度提高，差异有统计学意义(P<0．05)。见表1。

时间IPSS(分)QOL(分)Qmax(ml/s)PV(ml)PVR(ml)治疗前17.50±1.394.54±0.298.46±0.3137.83±3.2629.95±3.01治疗后12.54±1.483.27±0.1411.12±0.8333.62±1.9817.48±1.44t值31.2143.0839.6515.7549.36P值0.000.000.000.000.00

2.2 患者治疗前后前列腺移行区和周围区弹性模量比较 全部患者顺利完成治疗前后剪切波超声弹性成像检查，弹性图像能较为清晰得显示前列腺腺体。治疗前患者前列腺主要呈现红蓝色相间的马赛克状，治疗后患者前列腺主要呈均匀蓝绿色或蓝、绿相间的马赛克状。治疗前后患者前列腺移行区和周围区弹性模量差异有学意义(P<0．05)。见表2，图1、2。

部位治疗前治疗后t值P值移行区59.20±6.0339.66±6.0330.400.00周围区25.04±2.8914.46±3.0133.550.00t值87.8429.09P值0.000.00

图1 治疗前图2 治疗后

2.3 患者弹性模量与各检测指标相关性 治疗前后患者前列腺移行区和周围区弹性模量与BPH患者各检测指标均呈显著性相关(P<0．05)。移行区弹性模量与BPH患者QOL评分相关性最好，相关指数R=0.82，这为将弹性模量作为BPH患者治疗效果评价的工具奠定基础。见表3。

表3 患者弹性模量与各检测指标相关性分析

注：*P<0.05

3 讨论

DRE对于以下尿路症状为主诉的患者非常重要，组织弹性的改变与组织病变相关，通过DRE能够初步获得前列腺组织弹性及可触及的肿物信息。组织弹性的差异对于鉴别正常组织与病变组织有着重要意义。目前已有通过超声弹性成像技术在探头加压的情况下获得组织定性或者半定量的弹性信息，但因人为施加压力的差异性，并不能准确获得组织弹性的定量信息[6]。SWE具有实时、全幅及无创的特点，已在肝脏、乳腺、甲状腺疾病诊断方面显示出广阔的应用前景[7-9]。

在前列腺疾病方面，目前SWE技术己应用到前列腺良、恶性肿物的鉴别诊断。Boehm等[10]对60例前列腺全切术患者的前列腺病灶行SWE检查，结果显示良性前列腺组织与前列腺癌结节相比弹性较小，差异有统计学意义(P<0.05)。付帅等[5]研究发现关于正常前列腺组织的弹性会随年龄增长、前列腺增生加重而进行性下降。 目前尚无针对BPH患者药物治疗后前列腺组织弹性变化及SWE对BPH 患者药物治疗疗效评价的研究。相比于发于前列腺周围区的前列腺癌，BPH主要发生在前列腺移行区。本研究亦发现相比于周围区，移行区患者的弹性模量与各检测指标相关性更好。这从侧面也间接证实了这一临床现象。

前列腺增生的主要组织学改变是间质成分、弹性纤维、胶原纤维、网状纤维以及平滑肌细胞的堆积[11]。而这些改变会引起前列腺组织硬度的改变[12]。BPH药物治疗的主要原理是通过阻滞分布在前列腺、膀胱颈部平滑肌表面的肾上腺素能受体，松弛平滑肌，达到缓解膀胱出口动力性梗阻的作用。或是通过抑制体内睾酮向双氢睾酮的转变，进而降低前列腺内双氢睾酮的含量，从而使前列腺体积缩小。本研究发现经药物治疗后BPH患者下尿路症状得到改善的同时，前列腺周围区及移行区的组织弹性也相应升高。周昀等[13]的研究发现BPH患者的IPSS评分与尿道周围前列腺组织的弹性模量呈显著正相关，这为应用SWE技术评估前列腺增生程度提供了可行的方法。而本研究发现经药物治疗前后患者的弹性模量与IPSS评分、QOL评分、PV、PVR呈显著正相关，与Qmax呈显著负相关。这为将SWE技术应用于BPH患者药物治疗效果评估奠定了基础。

目前结果发现移行区弹性模量指标与BPH患者QOL评分相关性最高，这也为客观定量评价BPH患者药物治疗效果提供了依据。

年龄因素使患者弹性模量产生较大差异，故以年龄分组分析药物治疗对弹性模量的影响更为合理，考虑到本研究样本量有限，并未进行分组，这是本研究的不足之处。目前对所获结果有待扩大样本量加以验证，并进一步明确治疗终点弹性模量的参考值范围。

综上所述，SWE能够提供BPH患者药物治疗前后的前列腺组织硬度信息，通过对比参数的变化情况可以客观的评估药物治疗BPH的治疗效果。