完全埋伏阻生的下颌第三磨牙拔除术后第二磨牙远中骨缺损的修复

梁 艺,康非吾

下颌第三磨牙，又称下颌智齿，随着人类进化，常不能萌出，甚至完全埋伏在下颌骨中。由于紧邻下颌第二磨牙，常会引起第二磨牙并发症如远中龋坏、牙根吸收，有时还会引起牙源性囊肿及肿瘤等[1-4]。完全骨埋伏者，可能无临床症状，也可能导致冠周炎，多数在拔除前其相邻下颌第二磨牙远中已存在骨质缺损，拔除后这种骨质缺损由“隐形”变为“显性”，进一步可能出现第二磨牙牙本质敏感、牙周炎等并发症，骨缺损量较大时，甚至可致松动，故现大多数学者倾向预防性拔除阻生的下颌第三磨牙。拔除后相邻第二磨牙远中骨质的缺损受多种因素影响，现有多种预防及修复方式，但或由于有效性不足，或由于价格昂贵，在临床应用上受到限制，本文将针对拔除完全埋伏阻生的下颌第三磨牙后，其相邻第二磨牙远中骨缺损的影响因素、现有预防及修复方式作一综述。

1 阻生牙拔除术后第二磨牙远中骨缺损的影响因素

1.1 年龄

年龄与该拔除术后第二磨牙远中的骨缺损量成正比，与骨愈合率成反比。Marmary等[5]发现，30岁以下者拔除完全埋伏阻生的下颌第三磨牙后相邻第二磨牙远中骨缺损愈合率更高[5-6]。Kugelberg[7]研究发现25岁是下颌阻生第三磨牙拔除术实施的关键节点，超过25岁后，患者下颌第二磨牙远中骨缺损的发生概率及严重程度均提高，且有随时间加剧的趋势。

1.2 拔除术前下颌第二磨牙情况

牙拔除术后下颌第二磨牙出现远中骨缺损的高危因素有：术前第二磨牙远中面与第三磨牙接触面积过大、术前第二磨牙有反复感染与冠周炎病史、术前第二磨牙已有牙根吸收或牙周结构未完整存留等[8-9]。Moss认为[10]，拔除下颌第三磨牙不会直接导致第二磨牙远中骨质缺损，而是使潜在性骨质缺损充分暴露。拔除术中为消除骨阻力，需要进行合理必要的骨切除，而这可能将第二磨牙远中先天存在的潜行性骨缺损进一步加剧[11]。

1.3 下颌第三磨牙的阻生状态

对于完全骨埋伏的下颌第三磨牙，近中或低位水平阻生、倾斜角度大[12-13]的阻生状态都使其与第二磨牙接触面积广泛(图1)，挤占第二磨牙与第三磨牙间的骨质空间，使手术难度大幅提高、骨去除量增大、手术创伤与术后反应亦相应增加，从而加深第二磨牙的远中骨质缺损程度。Kugelburg等[7]发现，下颌第三磨牙矢状倾斜角在50°以上时(图2)，其拔除术后两年相邻远中第二磨牙的远中骨缺损更显著。

图1 完全骨埋伏水平阻生的下颌第三磨牙

图2 下颌第三磨牙矢状倾斜角≥50°

1.4 手术方式

完全埋伏阻生的下颌第三磨牙拔除术一般步骤包括手术翻瓣、去骨、分牙、缝合软组织，翻瓣方式及去骨的手术入路[14]可能影响术后第二磨牙远中骨缺损量。现微动力设备广泛应用于牙槽外科，在去骨方式中，应用超声骨刀比传统高速涡轮机或骨凿去骨法更为精确、安全，能够减少术后肿痛反应、软组织损伤，避免手机高温过热可能造成的骨坏死。研究表明应用超声骨刀去骨可减少下颌第三磨牙拔除术后相邻第二磨牙远中骨质缺损并增加拔牙后术区牙槽窝骨密度，故应用超声骨刀去骨对第二磨牙远中骨量的保存有重要意义[15-16]。翻瓣时，传统切口设计的原则是尽可能保存邻牙牙周组织。Motamedi[17]设计了从第三磨牙近中龈乳头至下颌支远中的切口，以保存下颌第二磨牙远中牙槽骨。Ottria等[18-19]证明更合理的翻瓣方式能促进第二磨牙远中牙周软组织愈合，但未涉及骨缺损愈合情况。研究表明[20]不同的翻瓣方式会影响术后牙周探诊深度的变化。虽现存多种设计方案，但其改善远期下颌第二磨牙远中骨缺损的长期疗效仍待进一步研究。

2 牙拔除术后第二磨牙远中骨缺损的预防方法

根据各种影响因素，可将预防方法归纳为：①低龄预防性拔除下颌阻生第三磨牙，最佳年龄为25岁之前；②术前及术后对第二磨牙远中进行牙周清洁以保证创口良好愈合；③尽可能选择微创术式及利于第二磨牙牙周组织再生的翻瓣方式，去骨时使用超声骨刀代替传统涡轮钻或骨凿去骨法；④针对下颌第三磨牙埋伏位置较浅且先天远中骨缺损较大的第二磨牙，可尝试矫正辅助二期拔牙，一期暴露阻生的第三磨牙并粘接托槽，待正畸辅助第三磨牙移位第二磨牙远中骨缺损愈合后二期拔除第三磨牙[21]。

3 第二磨牙远中骨缺损的修复

3.1 自体骨移植

在众多骨缺损修复材料之中，自体骨安全性较高，被认为是骨移植的金标准[22-23]。用于修复阻生牙拔除术后第二磨牙远中骨缺损的自体骨供体除髂骨外，主要取自口腔内部，其中下颌升支外斜线为良好的骨库来源[24]，其厚度较厚，不易吸收。下颌骨为修复相邻第二磨牙远中骨缺损自体骨移植供体的最佳选择[25]，其优势有：①为膜成骨，骨膜内成骨速度快；②较其他供区(如颅骨)更易获得；③术后并发症较轻，最严重可能为下牙槽血管神经束损伤；④供区无可见疤痕，患者脸颊侧不会触及凹陷；⑤部分第三磨牙拔除时本身需去除下颌支部分骨，可同期将自体骨填入第二磨牙远中骨缺损区，避免二次手术。自体骨移植不利之处有：①多数需开辟第二术区，引起取骨区并发症；②修复骨缺损过程中更易发生骨吸收。Aghazadeh[26]研究发现自体骨与同种异体骨相比在修复骨缺损方面可达到的新骨形成量是有限的。

3.2 同种异体骨移植

同种异体骨作为自体骨的替代材料之一，曾应用颌骨缺损修复，但目前少见应用于阻生牙拔除后第二磨牙远中骨缺损的修复，其特点可概括为：①可由骨库提供，增加了骨移植的来源；②具有良好的机械强度；③富有骨生长因子；④移植后常导致术区产生强烈的排异反应，可能会导致骨吸收、术区感染；⑤为减少抗原性需进行处理，制备贮存成本高；⑥处理后机械强度受影响；⑦来源具有局限性且移植后有导致传染性疾病的风险；⑧存在一定法律、伦理问题。

3.3 异种骨移植

异种骨主要为天然来源，如动物骨、珊瑚人工骨等，其来源十分广泛，且价格低廉，但动物异种骨为人体的异种组织，移植后抗原性高，也需经处理方可应用，但目前处理方式虽多样却均不能达满意效果，有些处理强度不足，不足以彻底消除其抗原性；有些处理强度过大，虽消除了抗原性，同时也减弱其成骨及骨诱导能力[27]。目前修复颌骨缺损最常用的异种骨移植材料为Bio-Oss骨粉，单用或联用均可达促进骨缺损修复的目的[28-29]。Sammartino等[30]发现，拔除完全埋伏的下颌第三磨牙后，单用或联用bio-oss骨粉均可促进第二磨牙远中新骨生成，且联用骨缺损修复效果更佳。

3.4 人工合成骨代用品材料移植

人工合成骨代用品为无机材料，其种类丰富，主要通过化工技术合成，生物相容性优、骨传导能力佳，能为新骨形成长入提供框架结构及空间，但同时植入术区后不易降解，在部分水平上干扰新骨形成，目前主要应用于骨缺损修复的材料有羟基磷灰石(HA)、磷酸三钙骨水泥(TP)、生物活性玻璃(BG)等。研究表明，HA+胶原膜可增加第二磨牙远中骨缺损处新骨生成量[31]，但由于可降解及可塑性差，HA颗粒现已不常用于口腔内骨缺损的修复。Throndson[32]发现，BG在恢复第二磨牙牙周附着水平方面有良好效果，但在增加牙槽嵴骨高度方面无明显效果，说明其成骨作用较差。

3.5 引导骨组织再生术

引导骨组织再生术(GBR)是一种将生物膜置于骨缺损区与周围组织之间，以形成物理屏障，从而阻隔成纤维细胞长入骨创，使骨面处成骨细胞生长并保护局部血凝块、聚集骨诱导因子、进行骨传导以修复骨缺损的技术。研究证实，完全埋伏下颌第三磨牙拔除术后应用GBR可有效增加第二磨牙远中骨量，促进骨改建过程[33]。生物膜单用于拔牙窝时，由于缺少支架结构支撑，易形成塌陷，现多与颗粒形骨移植材料混合应用以修复下颌骨缺损。然而联用临床疗效虽更好，但价格较昂贵，故部分限制了临床应用。

3.6 组织工程技术

组织工程技术是联用生物材料与生物介质以完成组织再生的一种技术，通常利用天然或合成支架+细胞/生物分子，在创区产生功能性的替代组织以修复创伤[34]。因颌面部具有结构及功能复杂多样性，其在口腔颌面部中的应用较为复杂精细，主要施行途径有三种[35]，分别为：细胞注射法、细胞诱导法与细胞接种支架法，目前细胞接种支架法最为常用。应用于口颌面中组织工程的种子细胞主要为人口腔黏膜或牙龈来源的间充质干细胞，具有分化潜能，可粘附于三维支架上，并增殖、分化，形成所需组织。d’Aquino 等[36]报道拔除下颌第三磨牙后，利用组织工程技术制备牙髓干细胞-胶原海绵复合体可促进相邻第二磨牙远中骨缺损愈合。

3.7 胶原海绵填塞

胶原海绵即胶原蛋白海绵作为一类具有生物活性的新型材料，因其安全、无毒、可吸收、可修复组织缺损，能促进创口快速形成新肉芽组织、稳定血凝块并保护创口，还可作为组织工程的支架，已广泛应用于牙槽外科。研究表明，胶原海绵填入拔牙创后，可促进牙槽窝早期骨愈合，并减少术后并发症及预防干槽症等[37]。目前在下颌第三磨牙拔除后促进相邻第二磨牙远中骨缺损愈合的应用中，多见胶原海绵与多种生物活性成分联用以形成复合体填塞入拔牙创，以达到活性成分与胶原共同促进骨愈合，且支架结构可日后逐渐吸收的目的，目前已见报道的有人牙髓干细胞、人骨形态发生蛋白等生物活性成分与胶原海绵联用[36,38]。

3.8 细胞活性成分移植

细胞活性成分移植指提取各类细胞活性成分如生长因子、骨形成蛋白等移植入拔牙窝，以促进骨再生过程、修复骨缺损的技术。目前已有报道取自体富血小板血浆(PRP)离心制备为胶冻状植入下颌第三磨牙拔牙窝可加速创口骨愈合，增加术区骨密度[39]。PRP是一类血小板的离心物，其中富含多种生物活性生长因子，松质骨中存在这些生长因子的特异性受体，故它们可加速骨形成、促进骨愈合、增加骨量[40]。研究证明PRP可促进下颌第三磨牙拔除后牙槽窝创口愈合、新骨生成，并减少术后反应[41-42]。Sammatino[43]发现拔除双侧完全埋伏的下颌第三磨牙后，联用Bio-Gide可吸收生物膜与PRP凝胶更显著促进早期骨质成熟，但未显著提高新骨生成量。类似细胞活性成分还有浓缩生长因子(CGF)，同样为提取于患者自身的血液离心物[44]，故免去了排异反应和疾病传播的危险，也不涉及医学伦理方面的问题，目前在口腔颌面部中已见用于软组织再生如治疗牙龈退缩的报道[45]，但未见应用于骨组织修复方面，故可作为未来下颌第三磨牙拔除后修复相邻第二磨牙远中骨缺损的研究方向之一。

4 总 结

综上所述，完全埋伏的下颌第三磨牙多数学者主张早期预防性拔除，术后第二磨牙远中骨缺损量受多种因素影响，可采取不同预防措施，目前修复方式较多，但均有不利之处，如自体骨取骨困难，同种异体骨存在伦理问题及感染风险，人工骨移植材料价格高昂且不易吸收，引导骨组织再生术单用膜易塌陷而联用价格昂贵等。细胞活性成分如PRF、CGF提取自患者自身，无排异反应风险，但目前在口腔颌面部骨缺损修复方面的应用待进一步深入研究，故基于经济成本、伦理、疗效的考虑，未来的研究重点应放在找到一种成本更低而疗效达预期的骨缺损修复方式上。