囊肿塞在颌骨囊肿开窗减压术中的应用

2020-03-18陈玥,胡建

口腔医学 2020年1期

陈玥,胡建

颌骨囊肿是指在颌骨内出现的含有液体的囊性肿物，可导致颌骨的破坏、吸收和畸形[1]。临床上治疗颌骨囊肿常采用一次性刮治[2]，但当颌骨囊肿体积发展到一定程度时，一次性刮治易出现病理性骨折、感觉异常和邻近组织损伤等并发症[3]，因此，近年来更多采用保存式治疗方法[4]。

开窗减压术(decompression)是囊肿保存式治疗的一种方法[5]，手术切口位于口内，选取囊肿表面骨质最薄处或拔除牵涉牙后的牙槽嵴顶处开窗，建立囊腔至口腔的通路[6]。减压术的治疗机制为破坏囊腔的完整性，使囊壁内外压力平衡，消除或减少囊壁骨吸收因素，使囊肿衬里上皮发生改变，以达到缩小囊肿、引导骨质重建的效果[7]。开窗减压术后续治疗过程中维持囊腔内外压力平衡或负压吸引状态是治疗成功的关键，而囊肿塞就是保证这一疗效的关键元件[8]。

囊肿塞的主要作用是维持囊腔与外界的相通，保持囊腔的通畅引流[9]，某些种类的囊肿塞可还具有负压吸引的作用[10]。不仅如此，部分囊肿塞还可起到活动义齿的功能及维持缺牙间隙等作用[11]。它不仅直接影响治疗成败与疗效，而且关系到患者治疗期间生活质量和患者对治疗的依从性[12]。

1 囊肿塞的制作要求

由于囊肿塞属于患者可自行摘戴的治疗器具，其制作要求类似可摘局部义齿，但又必须深入创口，维持创缘的稳定，因此囊肿塞制作要求又有一些特殊性[13]：①设计妥当，具有良好的固位作用，在整个使用过程中既不向骨腔内移位，也不从其中脱出；②体积足够小巧，不能干扰到日常的咀嚼运动；③能够容易地被固定在周围的软、硬组织上；④需要留有开口，或方便取戴，以便患者本人或医护人员能够对囊肿腔内进行日常清理；⑤方便自洁，在使用过程中不积聚食物残渣。

囊肿塞的制作时机，除特殊类型的囊肿塞之外，一般应在术后伤口稳定、水肿完全消失时制作，建议在术后2周制作为宜[12]，否则易产生漏气，不能维持固位和负压。

另外，由于需要制取印模，不同位置的颌骨囊肿对于开口度的要求不同，所以在制作前需要对病人的开口度进行评估，若无法制取印模则应先行开口训练[14]。

除了某些制作方法特殊的囊肿塞，一般情况下囊肿塞需临床医师取模灌模后，在模型上进行制作。取模前应清洁口腔，使用钝头探针或棉棒探测囊腔深度及方向，预估囊肿塞需要深入囊腔的深度，用碘仿纱条或凡士林纱条暂时松散填塞囊腔，纱条位置略低于骨造口，以便清晰制取造口及邻近组织印模且避免印模材料溢入囊腔。取模范围应包括造口附近至少2～4个邻牙及20 mm的牙槽嵴，取模后注意清除造口处可能残留的印模材料，取出纱条并冲洗囊腔[15]。

2 囊肿塞的常见分类

最为传统的囊肿塞是依托于可摘局部义齿设计的卡环义齿型囊肿塞，但是随着新的修复材料和制作工艺的出现，各类更为舒适而简单的新型囊肿塞也层出不穷。根据囊肿塞的结构组成和制作工艺的不同，可以将其分类如下：

2.1 卡环义齿型囊肿塞[6,11,15-18]

由可摘局部义齿和深入造口的部件组合而成。卡环和基托对囊肿塞起支持、固位和稳定作用，缺失牙可用人工牙恢复[16]。此类型囊肿塞适用于伴有缺失牙，且造口位于缺失牙正下方的颌骨囊肿病例。制作流程与可摘局部义齿相似，可以选择冷弯胶托，也可使用铸造支架，缺牙区正常排牙或者不排牙(图1)。然后利用再现患者口内囊肿造口及囊腔内形态的石膏模型，使用义齿软衬材料堆塑囊肿塞形态，形成向囊腔内的突起，采用粘结剂将软衬材料固定于活动义齿的组织面。此种制作方法制作出的囊肿塞同可摘局部义齿一样，由于基托面积较大，患者的异物感强烈，易发生食物嵌塞。对于创口方向与义齿就位道不一致的病例则无法使用。

Nam等[19]在此基础之上进行了改进：利用Eppendorf®PCR管，以树脂粘接到开窗术创口周围的基托之上，下端开口，连接附引流管，既避免了食物嵌塞入开窗创口，又易于冲洗，且方便后期调整深入囊腔的软管长度。缺点是制作难度较高，冲洗时操作较为复杂。

2.2 压膜固位型囊肿塞

寇国明等[16]利用正畸压膜保持器用透明膜片、义齿软衬和引流管制成。此类型阻塞器多用于牙列基本完整的颌骨囊肿病例，对于牙列缺损者，可在缺牙处以人工牙或石膏预先填补。用压膜机在石膏模型上制作出全牙列保持器，后在模型上预留的囊肿造口处，利用义齿软衬将引流管连接到保持器的相应位置(图2)。但在寇国明制作的6件压膜固位型囊肿塞中，2例因膜片较薄而发生膜片折断，需重新制作。此类囊肿塞制作相对简单，但受到牙列就位道方向限制，佩戴时会干扰咀嚼运动，患者的舒适度欠佳。

图1 笔者制作的冷弯卡环型囊肿塞，并在口内试戴

图2 笔者制作的压膜固位型囊肿塞

2.3 树脂托无引流孔型囊肿塞

此类囊肿塞带有一个伸入囊腔内凸起的树脂塞[16]。因其无卡环，未利用基牙作固位，因此适用于前牙区无缺失牙的颌骨囊肿病例。制作方法是利用取得的石膏模型制作蜡型，按照囊腔内形态制作向囊腔内适当长度的突起。在囊肿造口处，参照造口处在口腔内所处的位置，适当延展基托，以在起固位作用的同时尽量减少患者的异物感，增加舒适度。然后将制作好的蜡型按照可摘局部义齿的制作流程继续制作，得到个性化制作的囊肿塞(图3)。这种囊肿塞利用伸长的树脂塞作固位形，唇颊肌起辅助固位的作用。后期如果出现固位不佳或与软组织不贴合的情况，可使用自凝塑料重衬调改[15]。用药物冲洗囊腔时，需将囊肿塞摘下。该型囊肿塞制作简单，可调改余地较大，但固位欠佳，适用范围较窄。

图3 树脂托无引流孔型囊肿塞

2.4 直接塑形式无引流孔囊肿塞

对于青少年的颌骨囊肿，尤其是处于替牙期的患儿，开窗创口通常较小[20]。此时可以用来固位的磨牙和乳磨牙很少，利用卡环固位时，囊肿塞的固位效果较差，郭立娜等[21]选择硅橡胶的重体直接在口内制作，使硅橡胶材料适当突起伸入囊腔，并在颊、舌侧伸展适当伸展(图4)。患儿戴用舒适，固位良好，囊肿塞保持了恒牙萌出的间隙，预防了恒牙萌出间隙的缩小。后期如有恒牙萌出障碍可配合正畸治疗。该类囊肿塞的制作较为简单方便，贴合性较高，但是不易调改和抛光。

图4 笔者制作的直接塑形式无引流孔囊肿塞

2.5 成品引流管加热塑形式囊肿塞

许多学者认为在手术前，可以使用内径约5 mm的成品引流管，如静脉留置针套管、经鼻插管套管等，裁剪成长约3.5 cm的小段作为材料，利用酒精灯加热一端使其变软，将引流管内壁向外翻出后压平塑形，形成一个外展的“翼”(图5)，以便手术时使用缝线将囊肿塞和软组织固定在一起，但单纯使用缝线固位时，囊肿塞容易脱位，也可选择使用小钛钉将囊肿塞和颌骨固定[13,22-24]。因术区软组织在术后可能会出现水肿，且愈合速度相对较快，与囊肿塞相固定的软组织可能会变形甚至增厚以致堵塞囊肿塞的引流口，需要密切观察，及时将增生的软组织切除[13]。

图5 加热引流管以塑形

2.6 导管直接固位型囊肿塞

一些学者为了简化制作流程，缩短制作时机，直接将导管插入囊腔，利用缝线或结扎钢丝直接固定于邻近口腔黏膜或牙齿上，但容易发生移位、脱落，甚至开窗口闭合，导致治疗失败或二次手术开窗[12,25-26]。

2.7 其他

还有学者进行了一些其他有益的尝试，Ramsey 等[27]设计铸造引流塞，能维持口径不变，组织相容性好，方便取戴和清洗，尤其具有X线阻射性，但制作相对麻烦，同时随着囊腔变小，不方便调整囊肿塞长度。

由于颌骨囊肿的不同病理类型对开窗减压术后的恢复速度并无显著影响[19]，因此临床上选择制作囊肿塞的类型通常是根据颌骨囊肿开窗创口的位置、是否需要恢复咬合功能等来确定，而无需参考具体的囊肿病理类型。

3 现有囊肿塞的局限性

3.1 材料及加工工艺

卡环义齿型囊肿塞及树脂托无引流孔型囊肿塞采用的材料是甲基丙烯酸甲酯，制作流程与制作可摘局部义齿相类似，完成基托蜡型，常规装盒、去蜡、填塞塑料热处理，开盒，常规打磨，抛光[28]。医师在临床上完成取模后需将灌制好的模型送至加工厂，待囊肿塞完成后再给患者试戴。这样就产生了约一周的加工时间，在这一周的时间内，患者的术创黏膜可能会发生较大的变化，以致于做好的囊肿塞无法就位，甚至术创已经闭合需要二次开窗，且如果剩余牙列无天然隙卡间隙，可能需要对牙体进行一定量的预备，同时，卡环义齿型囊肿塞佩戴起来异物感较强，需要患者具有较高的依从性。

在压膜固位型囊肿塞的制作及使用过程中，由于使用的材料是正畸用压膜保持器的材料，弹性较差，且需要一定厚度，否则容易折断；但这就产生了另外一个问题，保持器具有一定的厚度，长期佩戴可能诱发或者加重颞下颌关节疾病，且会干扰咀嚼运动，因此进食时需摘下，无法有效防止食物残渣进入囊腔，增加了患者的冲洗难度。

制作直接塑形式无引流孔囊肿塞时，需使用硅橡胶，虽然制作简单，仅需基质与催化剂混匀调拌均匀后在口内直接塑形即可，但其表面微小孔隙较多，不易抛光和清洁，容易出现菌斑等附着，而且一旦定型，无法调整[21]。此种制作方法主观性较强，因此对医师的临床经验也具有一定的要求。