1型糖尿病患儿25羟维生素D水平及其对残存胰岛β细胞功能和血糖控制的影响

张晓红， 袁高品， 李艳红

近年来，有关1型糖尿病的流行病学研究显示，其发病率与地理纬度、季节及日照时间有关，纬度较高的地区发病率较高，冬季出生的婴幼儿患病风险也明显升高[1-2]。维生素D作为紫外线的效应载体之一，其骨外作用机制也得到不断深入的研究。近年，维生素D在1型糖尿病领域的关注度也不断增加。大量研究显示，除免疫调节功能外，维生素D通过其受体的介导，成为胰岛β细胞分泌调节过程中的重要转录因子，从而起到调节胰岛素分泌的作用[3]。研究表明，与正常人群比较，1型糖尿病患儿更容易出现维生素D缺乏[4-5]。但是，对于补充维生素D能否改善1型糖尿病患儿的血糖调控以及糖化血红蛋白(glycosylated hemoglobin，HbA1c)和血清C肽水平尚不明确[4,6-7]。本研究旨在评估本地区1型糖尿病患儿血清维生素D的水平，进一步探讨维生素D辅助性治疗在改善1型糖尿病患儿血糖控制和残存胰岛β细胞功能方面的作用。

1 对象与方法

1.1对象 选取2018年1月-2019年1月确诊的1型糖尿病患儿56例为研究组，其中男性33例，女性23例，年龄(7.57±3.04)岁(1岁2月～14岁9月)，病程均>1 a。排除以下情况：1月前已经补充维生素D、吸收不良综合征、原发性或继发性免疫缺陷、肾性骨病、慢性肾脏疾病、肾上腺肿瘤以及2周内接受过类固醇激素治疗的患儿。随机选取本院健康体检的儿童56例作为对照组，其中男性30例，女性26例，年龄(6.94±3.20)岁(1岁5月～14岁2月)。本研究经医院伦理委员会批准，患儿家属均签署知情同意书。

1.2诊断标准 (1)符合美国糖尿病协会和国际儿童青少年糖尿病协会共同制定的诊断标准[8]，即具有典型的“三多一少”临床表现，同时符合以下任何1条即可诊断：空腹血糖≥7.0 mmol/L；口服葡萄糖耐量试验2 h血糖≥11.1 mmol/L；随机血糖≥11.1 mmol/L。由于单独以HbA1c作为儿童糖尿病诊断标准仍存在争议，因此，本研究所有入组对象均未参照HbA1c值。对于不具备“三多一少”典型症状的患儿，均在次日复查确诊。(2)糖尿病自身抗体阳性：IAA，ICA，GAD，IA-2Ab及ZnT8中的 1种或1种以上抗体阳性。(3)起病时空腹血清C肽水平低下。(4)依赖胰岛素治疗。

1.3方法

1.3.1血清25羟维生素D[25-(OH)D]测定 两组儿童分别根据年龄进行分组：1～3岁组、3<年龄<7岁组及7～15岁组。所用研究对象均于清晨空腹采血，采用全自动电化学发光免疫分析仪(ADVIA Centaur型，德国西门子公司)配套的25-(OH)D试剂盒进行测定。比较两组各年龄段患儿血清的25-(OH)D水平：<20 ng/mL为维生素D缺乏，20～30 ng/mL为不足，>30 ng/mL为充足[9]。

1.3.2残余胰岛β细胞功能的评价 选取与胰岛素分泌量相当且不被肝脏水解的C肽作为评价指标。所有患儿均口服补充维生素D：缺乏者予2 000 IU/d口服，1月后改为800 IU/d继续口服2月，不足者予800 IU/d口服3月，充足者予400 IU/d口服3月[10]。比较患儿补充前后的空腹血清C肽浓度。

1.3.3其他监测指标 比较患儿口服维生素D前后的HbA1c水平及胰岛素使用剂量。口服维生素D过程中监测药物的副作用。所有患儿均采取胰岛素强化治疗，严格糖尿病饮食，每日均监测5次血糖(三餐前、睡前及凌晨3点)，每个月专科门诊复诊1次，未复诊患儿进行电话追踪。

2 结 果

2.1一般情况 两组儿童各年龄段的性别及年龄比较，差别均无统计学意义(P>0.05)，但研究组患儿的体质量明显低于对照组(P<0.05，表1)。

2.2血清25-(OH)D水平比较 与对照组比较，研究组各年龄段患儿的血清25-(OH)D水平均显著下降，差别有统计学意义(P<0.05，表2)。

表1 两组儿童一般情况比较

2.325-(OH)D水平对1型糖尿病患儿残存胰岛β细胞功能和血糖控制的影响 25-(OH)D缺乏、不足及充足组患儿规律补充维生素D后，血清的25-(OH)D水平均明显升高。与治疗前比较，3组患儿血清C肽浓度增加，HbA1c下降，差别均有统计学意义(P<0.05)，但胰岛素使用剂量无明显变化(P>0.05，表3)。

表2 两组儿童各年龄段血清25-(OH)D水平情况对比及频数分布

表3 补充维生素D前后C肽水平及血糖控制情况对比

3 讨 论

自研究发现25-(OH)D与心血管疾病、炎症、自身免疫性疾病及肿瘤等有关以来，25-(OH)D缺乏备受关注。众所周知，免疫因素在1型糖尿病的发生过程中起决定性作用。因此，维生素D与1型糖尿病之间的关系也得到国内外学者的深入研究。已有研究显示，血清25-(OH)D不足是1型糖尿病的危险因子，而维生素D缺乏与1型糖尿病的发病率升高相关。我国1型糖尿病患儿血清25-(OH)D水平较正常儿童的平均水平低[11]，韩国1型糖尿病患儿的25-(OH)D缺乏率为48%[12]，而意大利则高达67%[13]。本研究显示，泉州地区各年龄段1型糖尿病患儿血清25-(OH)D的平均水平均低于本地区健康儿童。可见1型糖尿病患儿的血清25-(OH)D状况不容乐观，评估1型糖尿病患儿血清25-(OH)D水平十分必要。

因儿童1型糖尿病患儿血清25-(OH)D普遍缺乏，各国学者开始关注补充维生素D对这个群体的获益性，然而结论并不统一。Shreya等[4]的双盲随机对照研究认为，口服维生素D可以调节残存β细胞功能和改善胰岛素分泌，但对HbA1c水平和外源性胰岛素的需要量并没有明显减少。Gabbay等[6]则认为，补充维生素D不仅能够改善1型糖尿病患儿的C肽浓度、胰岛素使用剂量和敏感性，对HbA1c也能起到明显的改善作用。Bizzarri等[7]的研究则认为，补充维生素D对血清C肽和HbA1c水平均不起改善作用。吴冕等[14]的Pearson相关分析显示，1型糖尿病患儿25-(OH)D水平与血清空腹C肽浓度呈独立正相关，认为维生素D对1型糖尿病患儿β细胞具有保护功能。本研究显示，规律补充维生素D 3月后，患儿的血清C肽浓度较补充前明显升高，提示β细胞功能得到改善。患儿的HbA1c水平也有所下降，推测口服维生素D可以改善患儿的β细胞功能和血糖控制情况。但补充维生素D后胰岛素的使用剂量并未减少，考虑与补充维生素D前患儿的血清25-(OH)D水平以及口服维生素D的剂量和疗程有关，有待大样本研究进一步证实。