舌癌根治术患者AICU恢复期并发呼吸机相关性肺炎危险因素及感染致病菌群的调查

舌癌为高发性、严重性口腔颌面部恶性肿瘤，常见于男性，主要是鳞状细胞癌，尤其是舌前2/3位置，对患者日常进食及吞咽存在严重干扰[1]。目前，临床针对舌癌的具体病因仍未彻底查清，多认为和环境因素、遗传因素、精神因素、机体免疫功能及内分泌因素存在相关性[2]。临床治疗舌癌首选外科手术，如颈部淋巴结清扫术、原发病灶切除术等，并于术前、术后辅以放化疗，能减轻症状，控制病情进展。而舌癌根治术属于口腔颌面部大型外科手术，难度高，手术创伤大，术后AICU恢复期易并发呼吸机相关性肺炎(VAP)，影响预后[3]。因此，在患者术后AICU恢复期，严密观察病情，预防呼吸机相关性肺炎，对确保手术效果、提高生存率具有重要意义[4]。本研究为减少舌癌根治术患者AICU恢复期并发VAP风险，对其危险因素及感染致病菌群进行分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2018年3月至2019年3月本院进行舌癌根治术的284例患者作为观察对象，其中男256例，女28例。年龄27～74岁，平均(55.29±4.68)岁。纳入标准：患者全部经临床诊断判定为舌癌[5]；均行舌癌根治术治疗；临床资料完整；医院伦理委员会审核且批准本研究；患者全部知情、同意。排除标准：术前明确伴肺炎；存在传染性疾病与其他恶性肿瘤者；肺结核、肺水肿、肺栓塞及急性呼吸窘迫综合征等相关疾病。

1.2 方法 依据卫生部临检中心制定的临床微生物相关检验技术路线开展致病菌群分离培养、鉴定试验。经无菌手法对AICU恢复期舌癌患者的下呼吸道分泌物进行采集，并经涂片检查显示合格后开展致病菌群培养；并接种培养基，后置入内含35%二氧化碳的恒温箱内实施致病菌培养15～24 h，对菌落、菌体形态进行观察，再经相应生化试验及血清学检测，对致病菌群的类型进行判定。

1.3 VAP临床判定标准 经胸部X线片检查存在浸润性或是新发浸润阴影，并符合下列条件≥2条可判定为VAP：支气管分布脓性分泌物，由支气管处分泌物内分离、检出新病原菌；外周血白细胞计数显示<4×109/L，或>10×109/L；患者体温<36 ℃或>38 ℃[6-7]。

1.4 观察指标 对患者临床资料及AICU恢复期情况进行记录，如患者性别、基础疾病、意识状态、年龄、侵入性操作>3次、APACHEⅡ评分(急性生理学及慢性健康状况评分)、联合使用抗菌药物、有无湿化器微生物定植、有无口咽部微生物定植、有无误吸等情况。同时对舌癌根治术患者AICU恢复期VAP发生率进行统计，分析AICU恢复期VAP危险因素。

1.5 统计学处理 采用SPSS 20.0统计学软件，计数资料的比较采用χ2检验，采用logistic回归分析法确定影响舌癌根治术患者AICU恢复期VAP发生的危险因素。检验水准α=0.05。

2 结 果

2.1 AICU恢复期VAP发生率 284例舌癌根治术患者AICU恢复期并发呼吸机相关性肺炎17例，发生率5.99%。

2.2 AICU恢复期并发VAP危险因素的单因素分析 舌癌根治术患者AICU恢复期并发VAP与患者意识状态、年龄、侵入性操作>3次、APACHEⅡ评分、联合使用抗菌药物、湿化器微生物定植、误吸存在相关性，差异有统计学意义(P<0.05)；舌癌根治术患者AICU恢复期并发VAP与患者性别、合并基础疾病、口咽部微生物定植无相关性，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 舌癌根治术患者AICU恢复期并发VAP危险因素的单因素分析(例)

2.3 患者AICU恢复期并发VAP的多因素logistic回归分析 logistic回归分析发现，患者意识昏迷、年龄≥60岁、侵入性操作>3次、APACHEⅡ评分≥18分、联合使用抗菌药物、湿化器微生物定植、误吸为舌癌根治术患者AICU恢复期并发VAP独立危险因素，见表2。

表2 患者AICU恢复期并发VAP危险因素的多因素logistic回归分析

2.4 并发VAP的致病菌群分布情况 17例AICU恢复期VAP患者检出致病菌65株，其中革兰阴性菌43株(66.15%)、革兰阳性菌17株(26.15%)、真菌5株(7.70%)，见表3。

表3 舌癌根治术患者AICU恢复期并发VAP的致病菌群分布情况

3 讨 论

舌癌为临床常见恶性肿瘤，多见于中老年人，随着人们生活习惯、饮食结构及生存环境改变，其发病率逐渐增高，并趋于低龄化。研究显示，舌癌的发病和患者长期咀嚼槟榔、吸烟及酗酒有关，临床表现为疼痛及舌溃疡、舌肿块等相关症状，经抗炎治疗难以缓解[8]。目前，临床治疗舌癌多以根治性手术为主，辅以皮瓣重建舌缺损治疗，但手术创伤大，术中出血多，加之手术麻醉影响，患者于AICU恢复期具有VAP并发风险，不利于预后[9-10]。本研究结果发现，284例舌癌根治术患者AICU恢复期并发呼吸机相关性肺炎17例，发生率是5.99%；提示舌癌根治术患者于AICU恢复期易并发呼吸机相关性肺炎，要求临床医务人员及早制定干预管理措施，降低VAP感染性疾病发生风险。

近些年，随着青霉素、红霉素、阿奇霉素、克林霉素、左氧氟沙星等相关抗菌药物的滥用，导致VAP病原菌的耐药率不断增加，明显增加临床治疗的困难程度，故应根据医院病原菌分布的特点进行治疗，待确定病原菌后改为靶向治疗，尽可能缩小抗菌谱[11-12]。本研究通过分析舌癌根治术患者AICU恢复期VAP致病菌群发现，致病菌主要为革兰阴性菌，如大肠埃希菌及肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌等；提示医院需定时检测麻醉恢复室致病菌分布状况，术后经无菌生理盐水对患者口腔进行冲洗，并开展药敏实验，合理选择抗菌药物开展术后抗感染治疗，以减少VAP等感染性疾病发生率[13]。同时，本研究经单因素、多因素logistic回归分析法分析舌癌根治术患者AICU恢复期并发VAP危险因素发现，患者意识状态为昏迷、年龄≥60岁、侵入性操作>3次、APACHEⅡ评分≥18分、联合使用抗菌药物、湿化器微生物定植、误吸是舌癌根治术患者AICU恢复期并发VAP独立危险因素；分析原因可能是AICU恢复期意识昏迷患者的气道自净能力降低，导致呼吸道分泌物不断积聚，促使微生物不断定植于患者口咽部、湿化器，患者误吸后，诱发VAP[14]。而患者随着年龄增长，其各项器官及功能不断衰退，特别是免疫器官减弱，机体免疫力下降，呼吸器官不断老化，支气管功能、肺泡组织、纤毛运动功能逐渐降低，加之麻醉药物影响，呼吸道、口腔致病菌侵入增加，能诱发AICU恢复期VAP[15-16]。同时，侵入性操作>3次能对机体自然防御造成破坏，损害患者的呼吸道黏膜，为呼吸道致病菌繁殖创造条件，致使肺部感染风险增加。APACHEⅡ评分利于临床医师评估患者病情严重程度，即APACHEⅡ评分增高，患者病情加重，AICU恢复期VAP并发风险增加[17]。研究显示，合理选择抗菌药物能对AICU恢复期感染进行控制，减少VAP并发率，但因抗菌药物滥用，联合使用抗菌药物能引起患者体内致病菌变迁，出现耐药菌株，增加耐药性，诱发VAP，增加患者病死风险，故临床医师需通过分析致病菌分布，结合药敏实验，合理应用抗菌药物[18]。

综上所述，舌癌根治术患者AICU恢复期并发呼吸机相关性肺炎与患者意识昏迷、高龄、联合使用抗菌药物、湿化器微生物定植及误吸等因素有关，革兰阴性菌是VAP并发主要致病菌；临床医师需结合药敏实验，合理给予患者抗菌药物治疗，并及早开展有针对性的护理管理对促进患者早日恢复具有重要意义。