不同口腔干预运动在早产儿经口喂养中的临床研究

随着医疗技术水平的提高，早产儿的成活率明显提高。但早产儿由于大脑神经反射尚未完善，组织器官发育尚未成熟，特别是在妊娠32 周之前出生的早产儿，由于缺乏吸吮、吞咽和呼吸协调能力面临口腔喂养困难的风险[1]。有研究表明[2]，在喂养前提供口腔按摩刺激可改善神经系统，协调吸吮、吞咽和呼吸机制，进而对喂养产生作用。关于口腔干预运动的研究，国内外专家在按摩手法、干预持续时间等问题上仍存在分歧[3-5]，Fucile认为，口腔干预运动必须达到15 min，才可以达到充分刺激口腔肌肉组织的作用[3]；而Lessen则认为，早产儿容易疲劳，将按摩手法简化，干预时间缩短为5 min[4]。为此探讨不同口腔干预运动在早产儿经口喂养的临床应用效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018年3月至2019年3月入住我院NICU的127例早产儿作为研究对象。纳入标准：胎龄≤32周早产儿，出生体质量≥1000 g；生命体征基本稳定；辅助通气撤机后48 h。排除标准:重度窒息，重度感染等合并症；患有先天性消化道畸形、复杂的先天性心脏病、坏死性小肠结肠炎等疾病；严重神经系统疾病；口腔畸形、支气管肺发育不良。本研究共纳入135例，研究期间，5例中途自动出院，3例因转科退出本研究。最终三组共127例完成本次研究，随机将早产儿分为观察一组43例、观察二组42例及对照组42例。本研究获得医院伦理委员会的批准，患者或家属均签署知情同意书。观察一组性别：男24例，女19例；出生胎龄(30.55±1.25)周；出生体质量(1.44±0.30)kg；干预前有无机械通气/无创通气：有32例，无51例；干预前有无吸氧：有40例，无3例；RDS、宫内感染性肺炎：有26例，无17例。观察二组性别：男25例，女17例；出生胎龄(30.28±1.07)周；出生体质量(1.43±0.24)kg；干预前有无机械通气/无创通气：有26例，无16例；干预前有无吸氧：有40例，无2例；RDS、宫内感染性肺炎：有28例，无54例。对照组性别：男21例，女21例；出生胎龄(30.78±0.81)周；出生体质量(1.48±0.24)kg；干预前有无机械通气/无创通气：有28例，54例；干预前有无吸氧：有39例，无3例；RDS、宫内感染性肺炎：有27例，无15例。三组早产儿性别，出生体质量，出生胎龄，干预前有无机械通气/无创通气，干预前有无吸氧，RDS、宫内感染性肺炎比较差异无统计学意义(P<0.05)，具有可比性。

1.2 方法 (1)对照组给予常规喂养护理，喂养前给予非营养性吸吮3 min ，每隔 2～3 h 喂养 1 次，根据喂养不耐受情况、日龄、胎龄、体重等及时调整奶量，喂养时采用 30°～40°斜坡位，并给予合适的体位支持，严密观察患儿呼吸和血氧饱和度情况。(2)观察一组在常规喂养护理的基础上实施Fucile口腔干预运动方法，具体操作方式如下：12 min口腔按摩，叩击面颊、嘴唇和舌；3 min 非营养性吸吮，每日1次。干预时间从患儿开始管饲喂养至可完全经口喂养，具体见表1。(3)观察二组在常规喂养护理的基础上实施Lessen口腔干预运动方法：3 min口腔按摩，即口腔内外同时按摩，采用2个手指对颊部肌肉进行刺激，一内一外，同时行“C形”的伸展运动；2 min非营养性吸吮。干预频次：每日1次。干预时间从患儿开始管饲喂养至可完全经口喂养。

表1 Fucile法口腔按摩操作流程

1.3 观察指标 (1)喂养表现。干预后每日的喂养成效，指在前5 min摄入奶量在医嘱奶量中所占据的比例；干预后每日的摄入奶量比，指经口摄入奶量在医嘱奶量中所占的比例。(2)喂养进程。开始喂养时胎龄；完全经口喂养时胎龄；从开始喂养到完全经口喂养所需的时间。(3)体质量增长情况。比较开始干预时体质量、完全经口喂养时体质量、出院时的体质量。

1.4 统计学处理 采用SPSS 18.0统计学软件，计量资料采用多组比较的方差分析，计数资料比较采用χ2检验。检验水准α=0.05。

2 结 果

2.1 三组喂养表现比较(表2)

表2 三组喂养表现比较

2.2 三组喂养进程比较(表3)

表3 三组喂养进程比较

2.3 三组体质量增长情况比较(表4)

表4 三组干预时体质量、完全经口喂养时体质量及出院体质量比较

2.4 三组干预后呕吐、感染、血氧饱和度<85%比较(表5)

表5 三组干预后呕吐、感染、血氧饱和度<85%比较(例)

3 讨 论

3.1 口腔干预运动对提高早产儿喂养能力有促进作用 早产儿尤其是低于32周的早产儿由于各种神经组织器官发育尚未成熟，口咽部肌肉发育差，吸吮吞咽呼吸功能不协调，容易导致吸吮无力或无吸吮[5]。因此，早产儿经口喂养困难、喂养不耐受等情况是国内外NICU医护人员共同关注的问题[6]。早产儿喂养能力体现在喂养成效及摄入奶量比等方面。喂养成效是指前5 min摄入奶量在医嘱奶量中所占据的比例,可以反映早产儿口腔运动功能和疲乏情况[7]。在研究结果中,喂养成效：观察一组、观察二组比对照组高，表明经过口腔干预的早产儿在喂养前5 min有更好的吸吮力度，吸吮更快，与吕天婵等[7]研究内容相近。摄入奶量比是指单次经口摄入奶量占医嘱奶量的比例,反映了早产儿口腔运动功能和耐力状况[8]。在摄入奶量比方面,研究发现，观察一组、观察二组比对照组高，表明经过口腔干预的早产儿能够经口喂养更多的奶量。

3.2 口腔干预运动可加速早产儿的喂养进程 国内外研究[2-6]认为，早期进行口腔功能训练，干预不正常的、不协调的口腔吞咽、吸吮运动，将会改善早产儿口腔运动，加快经口喂养的进程。本研究中三组开始干预时胎龄差异无统计学意义(P>0.05)，而干预至全经口喂养时间比较中，观察一组比对照组提前，观察二组比对照组提前，表明口腔干预运动能加快管饲喂养到全经口喂养的过渡；全经口喂养时胎龄比较同样表明管饲喂养到全经口喂养的过渡期的缩短，以上分析结果均具有统计学差异(P<0.05)，研究结果说明口腔干预运动有助于早产儿喂养技能的提高，缩短达到完全经口喂养的时间。

3.3 口腔干预运动可促进早产儿体重增长 体重的增长能反映早产儿营养的供给和体格发育的情况。不恰当的喂养需要消耗患儿大量的能量，容易导致疲乏,从而影响体质量增长[3]。成功的经口喂养可以使早产儿在一定时间内完全经口摄入医嘱奶量,并保持体重增长。有研究表明，口腔按摩联合非营养性吸吮，可使早产儿快速安静下来，进入睡眠状态，减少激惹，减少患儿能力消耗，促使患儿体质量增长[2]。本研究结果：观察一组及观察二组在完全经口喂养时体质量高于对照组(P<0.05)，说明口腔干预运动可使早产儿在一定时间内完全经口摄入医嘱奶量，促进早产儿体质量增加。

3.4 口腔干预对早产儿呕吐、感染及血氧饱和度的影响 早产儿皮肤柔嫩，屏障功能弱，抵抗力低下。而口腔干预需要操作者用手在早产儿口腔内外进行操作，可能会造成早产儿口腔黏膜的损伤，对一些极低出生体重儿，增加与外界的接触，会增加其感染率的发生。且早产儿贲门括约肌较松弛，胃容量小，肠道蠕动能力弱，易导致呕吐。本研究通过比较观察一组、观察二组与对照组干预前后的呕吐、感染、血氧饱和度<85%发生率的发生，结果显示三组干预后呕吐、感染、血氧饱和度<85%的发生率差异无统计学意义(P>0.05)。

3.5 不同的干预方法发挥相近的效果 关于口腔干预的方式，国内外专家有不同方法。目前最具代表性的是美国学者Fucile 等开发制订的15 min口腔刺激干预方案, Lessen主要是针对出生胎龄小于29周的早产儿，操作手法由 15 min缩短为 5 min,其中非营养性吸吮占 2 min。对于胎龄较大的早产儿的临床运用效果，尚未进一步证实。而本项研究针对的是出生胎龄小于32周的早产儿，研究中同时设置观察一组和观察二组，结果与对照组进行比较的同时，对两种口腔干预运动方法也进行比较，结果两组的喂养成效、摄入奶量比、干预至全经口喂养时间及全经口喂养时胎龄比较均无统计学意义(P>0.05)，表明Fucile及Lessen两种口腔干预运动方法均可以提高喂养成效，有效缩短早产儿经口喂养进程，尽早达到完全经口喂养，效果一致。本研究补充了国内Lessen口腔干预运动方法的研究，为临床早产儿喂养护理提供更多选择。

3.6 存在的不足 由于本研究样本代表性局限，加之按摩手法可能存在差异，研究结果可能有所影响，期待同行们今后在此方面做更大样本量的研究。

综上所述，Fucile的15 min及Lessen的5 min口腔干预运动是具有临床实用价值的口腔干预方法，在临床上均可使用，但针对于一些极低出生儿或超低出生体重儿，可以考虑用Lessen的5 min口腔干预运动。该方法简单易学，操作耗时少，可以减少早产儿、低出生体重儿的疲劳，值得在临床推广应用。