基于跨理论模型的吞咽功能训练对喉癌术后功能恢复的影响

临床常用环状软骨上后部分切除术(SCPL)治疗喉癌，该术式广泛应用于开放式声门或其上型喉癌，在切除肿瘤同时保留呼吸和发音功能，其术后5年生存率高达75%～95%[1]。但SCPL术式改变喉部正常生理解剖结构，影响吞咽功能，极易引发呛咳、呃逆、气管食管瘘、肺部感染等并发症。术后吞咽功能训练可重建吞咽代偿功能，控制并发症发生率，提高术后效果。本研究探讨基于跨理论模型的吞咽功能训练对喉癌术后功能恢复的安全性和有效性，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2016年1月至2019年3月收治的108例择期喉癌手术治疗的患者作为研究对象，随机将其等分为研究组和对照组，纳入标准：经影像、生化、病理学检验符合喉癌和喉部部分切除治疗的诊断标准；意识、表达、精神状态正常；家属知情同意。排除标准：喉癌转移或复发；合并其他恶性肿瘤疾病；中途自愿退出调查和转院治疗。对照组中男51例，女3例；年龄42～89岁，平均(60.26±3.11)岁；文化程度：高中及以下43例，大专及以上11例；家庭月收入：<5000元43例，≥5000元11例。研究组中男50例，女4例；年龄42～86岁，平均(65.49±5.37)岁；文化程度：高中及以下44例，大专及以下10例；家庭月收入：<5000元44例，≥5000元13例。两组患者性别、年龄、文化程度比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 对照组 实施常规护理，术后采用硅胶牙刷蘸取少许冰水刺激舌根、软腭、咽后壁；采用拇指指腹对舌骨进行触压刺激，使患者发生吞咽动作，提高吞咽力度，每日2次，每日5 min。

1.2.2 研究组 实施基于跨理论模型的吞咽功能训练，具体如下：

1.2.2.1 前意向阶段 此阶段护理人员通过模型、手册、图片等教具，向患者讲解正常吞咽过程、术后吞咽功能生理结构、呛咳的机制，为进一步功能训练做好引导性铺垫，做好充分的心理和理论准备。

1.2.2.2 意向阶段 患者在前意向阶段的引导下对吞咽功能训练产生强烈愿望，但尚未进行规范性和系统性地学习计划，仍对行为改变的代价和利益存在矛盾心理，此阶段护理人员详细向其讲解关于吞咽功能训练的重要性、方法、目的、注意事项，使其充分认识到吞咽功能训练的利与弊，旨在通过理论支持实现决策平衡[2]。

1.2.2.3 准备阶段 在意向阶段的引导下认可和坚定术后吞咽功能锻炼，但尚未形成系统性的训练计划。此阶段护理人员根据吞咽功能障碍评估拟定训练计划，强化吞咽功能反射。如指导空咽训练，取端坐卧位，在抬头和低头过程中做空吞咽动作，刺激吞咽肌群的协调性和神经反射，训练过程中发生呛咳应立即停止训练，每天训练3次，每次15～20 min，连续3～5 d，训练过程中注意口腔清洁[3]。此阶段计划拟定和训练实施应采取循序渐进的方法，同时根据训练时的表现预测可能发生的问题，并提前拟订好解决方案，制定目标保证训练切实可行[4]。

1.2.2.4 行动阶段 此阶段吞咽功能训练已逐渐形成规律，但行为改变尚未形成，在改变过程中可受到自身认知水平和外界因素干扰，导致不够稳定和规范。此阶段护理人员应针对正确吞咽功能训练的行为给予肯定，充分使其认识到自身行为改变的益处[5]。

1.2.2.5 维持阶段 此阶段吞咽功能训练已坚持一定时间，且多数选择出院进行居家训练，但易产生骄傲或放弃想法[6]。为避免因自我效能不足而放弃吞咽功能训练的可能，此阶段目的为强化和维持吞咽功能训练，每15 d通过电话随访方式了解康复情况和待解决问题，并给予针对性指导，功能训练持续到出院后4个月[7]。

1.3 观察指标 比较两组接受不同护理模式出院后4个月咽喉功能恢复情况和不良事件发生率。吞咽功能恢复情况采用洼田饮水试验法，即端坐卧位饮30 ml温开水的顺畅程度进行测评，其中I级：1次无呛咳饮完；II级：2次无呛咳饮完；III级：可1次饮完，但有呛咳；IV级：2次饮完，但有呛咳；V级：频繁呛咳，难以饮完。其中I级即为吞咽功能正常，II～V级为吞咽功能障碍[8]。

1.4 统计学处理 采用SPSS 20.0统计学软件，计数资料的比较采用两独立样本χ2检验，等级资料的比较采用两独立样本Wilcoxon秩和检验。检验水准α=0.05。

2.1 两组患者吞咽功能分级情况比较(表1)

表1 两组患者吞咽功能分级情况比较(例)

2.2 两组患者不良事件发生率比较(表2)

3 讨 论

危险因素调查显示，喉癌的发病与长期处于空气污染、病毒感染、饮酒、吸烟等环境有关，手术切除喉部癌病灶后，可导致暂时性吞咽功能丧失[9-10]，正常喉部在吞咽时食团刺激咽部感受器，软腭反射性地向上提升，使得咽后壁向前突出，有效封闭鼻咽通道，避免食物误入鼻腔；同时吞咽过程中声带内收，喉头向上紧贴会厌软骨，有效封闭咽喉通道，避免食物进入气管，而手术治疗由于暂时性吞咽功能丧失和未进行吞咽功能训练，易导致由于吞咽功能障碍出现吸入性肺炎、误吸等表现，严重影响患者生活质量[11]。传统吞咽功能训练是通过冰块触压等吞咽功能刺激，在训练过程中可出现痛苦、恐惧、烦躁等情绪，甚至在训练过程中引发误吸和肺部感染的风险[12]。

基于跨理论模型的吞咽功能训练通过前意向阶段、意向阶段、准备阶段、行动阶段、维持阶段的5个阶段的相互穿插，使患者认识到行为改变对疾病康复的内在和外在的益处，根据个人待解决问题拟定具有建设性和可行性计划，并在实施阶段动态调整和分析影响因素，进而促进其行为改变，属于动态循环过程[13]，可有效通过心理和理论准备，熟练掌握各项训练的动作要领[14]，强化长期功能锻炼的信念，摒弃既往的“填鸭式”“灌输式”模式，并且在具体实施过程中不断根据自身情况调试计划实施步骤，以保证计划实施的完整性和连续性，以减少并发症发生率[15]。结果显示，与对照组相比，研究组吞咽功能改善程度，明显优于对照组(P<0.05)；研究组呛咳、呃逆、气管食管瘘、肺部感染不良事件发生率明显低于对照组(P<0.05)。

综上所述，喉癌术后应用基于跨理论模型的吞咽功能训练，可有效增强喉癌术后患者的吞咽功能，减少不良事件发生，具有临床应用价值。