内科胸腔镜下碘伏胸膜固定术治疗肺癌伴恶性胸腔积液

肖晓辉，雷丰丰*，刘 华，巨 佳，代 强

1.甘肃省人民医院呼吸科(甘肃 兰州 730000)2.兰州大学第二医院放射科(甘肃 兰州 730000)

恶性胸腔积液在临床上较为常见，在许多恶性肿瘤晚期，特别是在肺癌中十分常见。因为胸水增长迅速，而且多复发，治疗手段缺失，对于中等量以上的胸腔积液来说，会出现气短、胸闷等症状[1]。目前临床上多采取姑息治疗，治疗方法多样，如胸腔穿刺引流后胸腔注射化疗药物及硬化剂[2-3]，胸膜固定术等。内科胸腔镜具有引流彻底、创伤小、松解粘连带等优点，近年来得以广泛应用，在恶性胸腔积液治疗过程中，取得了很多成效[4]，滑石粉行胸膜固定术，患者易出现发热，甚至出现胸腔感染[5]，与滑石粉相比，碘伏作为临床常用的消毒药物，具有价廉，易获得等优点，同时可作为一种有效的硬化剂行胸膜固定术[6-7]。本研究对肺癌伴恶性胸腔积液患者行内科胸腔镜下碘伏胸膜固定术，取得了较满意的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料选取2014年4月-2017年10月甘肃省人民医院呼吸科确诊的肺癌伴恶性胸腔积液患者78例，所有患者经病理学确诊且临床资料详细。入选标准：①经胸膜活检病理组织学和/或胸水细胞学检查确诊为恶性胸水；②胸水生长迅速,有明显气短症状；③胸水引流后肺复张良好；④可耐受内科胸腔镜手术。排除标准：①有碘过敏史；②既往有甲状腺疾患；③病情重或预计生存时间短；④肺不能复张。所有患者术前均签署知情同意书。根据治疗方法不同分为治疗组和对照组，其中治疗组40例，男28例，女12例，年龄45～68岁，平均(52.4±5.8)岁，病程3.8～14.1月，平均(9.1±4.6)月。对照组38例，男18例，女20例，年龄50～68岁，平均(57.9±5.6)岁，病程2.6～12.3月，平均(7.7±3.9)月，两组患者在性别，年龄等一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法

1.2.1 治疗组 患侧腋中线第5～6肋间为进镜口,切开皮肤，钝性分离至胸膜腔，插入套管。经套管插入OlympusLTF-240可曲式内科胸腔镜(日本奥林巴斯公司LTF-240型号)进行检查;对可疑病变部位行病检。胸水吸尽后用活检钳松解胸膜粘连，充分暴露胸膜，沿胸腔镜操作孔插入5F导管连接有碘伏的注射器，在胸腔镜直视下按胸膜腔的上、前、后、侧、下顺序向胸膜腔均匀喷洒50 mL(20 mL碘伏+30 mL生理盐水)碘伏稀释液[8],碘伏稀释液呈降霜样落在胸腔内各胸膜表面,喷洒前预防疼痛可局部使用利多卡因喷洒麻醉，喷洒结束后依次退出胸腔镜及套管针，自进镜口置入引流管并固定，连接引流瓶。

1.2.2 对照组 B超引导下放置胸腔引流管后，接水封瓶置管引流胸水。当每日胸腔积液引出量少于100 mL时，立即胸腔内注射利多卡因0.1～0.2 g，5 min后向胸腔里缓慢注射生理盐水30 mL+碘伏20 mL，然后夹闭引流管，再继续引流。经胸部影像学检查显示肺复张及胸腔积液排出后拔除引流管。两组术后变动体位以利于引流，同时监测体温、不良反应及复查血常规及胸片等。如果疼痛、发热症状比较明显,可使用吲哚美辛栓0.3 g入肛改善症状，如持续发热，可使用抗生素控制感染。同时积极治疗原发病。引流量低于100 mL/d时拔除引流管，记录胸腔引流管留置时间和住院时间，术后随访4周后行疗效判定，从治疗结束至治疗后4周，观察患者发热，胸痛以及胸腔积液的量。

1.3疗效判定①完全缓解(CR)：胸腔积液消失，且持续>4周；②部分缓解(PR)：胸腔积液较治疗前减少>50%，且持续>4周；③稳定(SD)：胸腔积液减少<50%或增加<25%，其他症状部分缓解；④进展(PD)：胸腔积液增加>25%或出现新的病变。总有效率=(CR+PR)例数/总例数×100%。

2 结果

2.1临床疗效比较治疗组总有效率87.50%，对照组65.79%，治疗组总有效率高于对照组(χ2=5.174，P<0.05)，见表1。

表1 两组临床疗效比较[n(%)]

2.2相关临床指标比较治疗组胸腔引流管留置时间及住院时间显著短于对照组(P<0.05)，见表2。

表2 两组相关临床指标比较

2.3不良反应发生率比较治疗后治疗组出现发热9例(22.50%)，对照组6例(15.78%)，差异无统计学意义(χ2=0.565，P>0.05)；治疗后治疗组出现胸痛29例(72.50%)，对照组12例(31.58%)，治疗组高于对照组(χ2=13.087，P<0.05)。

3 讨论

恶性胸腔积液约占临床所有胸腔积液的38%～53%，多数患者症状重，预后差，总体生存期3～6月，治疗效果欠佳，处理起来比较棘手。同时恶性肿瘤对胸膜血管和免疫微环境影响等是形成恶性胸腔积液的主要原因[9-10]。常规反复治疗性胸腔穿刺引流效果差，且仅适用于积液生长缓慢，一般情况差或生存期小于3个月的患者。胸膜固定术使脏层及壁层胸膜粘连，以达到胸膜闭锁的目的[11]。近年来，内科胸腔镜广泛应用于临床，具有创伤小，直视下喷洒硬化剂更加均匀等优点[12-13]。何一兵等[14]曾报道在内科胸腔镜下喷洒滑石粉治疗顽固性胸腔积液有效率高达98%，临床效果满意。

胸膜固定硬化剂多样，过去常用的有滑石粉，硝酸银，化疗药物(博来霉素)等[15]，这些硬化剂在不良反应，可用性，安全性，操作性等方面均存在一定的优缺点。常规内科胸腔镜下使用滑石粉作为硬化剂，通过其刺激胸膜产生肉芽肿和纤维化达到固定粘连的目的，但其不良反应如发热，胸痛高达70%[16]，尤其导致胸腔感染及罕见的限制性通气功能障碍等严重后果[17]。碘伏已被证实其在胸膜固定术中的有效性[18]，其作为硬化剂有以下优点：①碘伏本身具有抗感染的作用，故能大大减少胸腔感染的可能性；②碘伏容易购买，且价格便宜，临床容易推广。但碘伏有导致视力丧失的不良反应，这也是临床使用碘伏作为硬化剂的最大风险。Wagenfeld等[19]曾报道3例使用碘伏导致视力下降，报道中碘伏用量为200～500 mL，而大多数临床中使用20 mL的10%碘伏溶液[20]，未发现术后视觉功能改变。本研究使用的碘伏为含碘伏20 mL的稀释液，为安全剂量，未出现影响视力的并发症。关于碘伏的剂量及浓度目前国内外尚无统一标准，需在今后的实践与研究中进一步探索。

本研究结果显示有效率高达87.50%，疗效满意。该项技术治疗以下几点比较关键：①术前要行肺复张评估，术前常规行支气管检查，气道有阻塞不宜选择该治疗；②行胸腔喷洒硬化剂固定前要行内科胸腔镜检查，尽可能的处理胸膜粘连及包裹；③术后引流需充分，间断夹闭引流管，同时变换体位；④常规胸膜取活检；⑤同时加用全身治疗，以达到更好的治疗效果。治疗组胸痛发生率高达72.50%，这可能与碘伏对脏壁层胸膜的刺激产生炎症反应有关。进行碘伏喷洒前，在胸腔镜直视下喷洒少量利多卡因，同时术后给予止痛对症处理可避免胸痛的发生。

综上所述，内科胸腔镜下喷洒碘伏胸膜固定术治疗肺癌伴恶性胸腔积液，治疗效果较好，不良反应少、安全性高、价格低廉，值得临床推广使用。