“半村人都脑中风” 如此骗保太嚣张

一个人在一年内住了三次院，申请了40多次保险理赔;一个地方，半个村子都得了脑中风……这些蹊跷事件的背后，是一个千亿级的“市场”。近年，保险欺诈正向高频化、专业化发展，涉身其中的医院、保险公司，正步步陷入僵局。

一年42次保险理赔

脸色黝黑、身形微胖的毛利德看起来有点局促，沉默地坐在河南某村村委办公室，眼神不时飘向坐在一旁的“表弟”毛利民。这一幕被保险调查员刘洪看进眼里。“你还有没有在其他保险公司买过保险？”刘洪问。毛利德是其最近调查的一起保险赔案的报案人，35岁，前不久因为意外摔伤住院治疗41天。

听到刘洪问话，毛利德沉默了片刻，眼神飘向“表弟”，得到示意后回复说，只买了一家保险公司产品，除此之外，“再没有在任何保险公司购买意外保险产品了”。但刘洪包里的资料显示，2018年7月～2019年3月，毛利德连续在26家保险公司投保了意外险，并在2018年9月、2019年5月和2019年7月三次因“意外伤”住院治疗，分别住院19天、21天和41天。

问及这次是什么原因住院，毛利德称是晚上骑车去亲戚家时摔倒受伤。刘洪追问“找的是哪个亲戚”时，毛利德再一次看向“表弟”并小声询问“我那时是去哪个亲戚家？”在前两次出险中，毛利德共计向保险公司报案超50次，申请理赔46次，实际获得赔付42次。最近的这次41天住院中，他再次向8家公司进行了出险报案。往常这种住院医疗型和津贴型的理赔案，保险公司审核比较宽松，被保险人只需要邮寄资料或者网上申请，几天甚至几小时就可以到账。但毛利德短时间高频度出险和多次理赔的异常情况引起了保险公司的注意。被反复申请理赔的保险公司，有一些启动了调查，刘洪便是调查受托人。

在与毛利德的接触中，刘洪发现这个男人木讷寡言，但另一个人引起了他的注意。“这个表弟毛利民有点奇怪。”刘洪观察，毛利民对保险流程相当熟悉，在刘洪与毛利德沟通过程中，毛利德回答每个调查人员提出的细节问题时，都要将目光转向毛利民并等待后者的提示。他怀疑毛利民有保险从业经历，并在毛利德的理赔案件中发挥不小作用。果然，刘洪从中国银保监会官网查询和与保险公司同业人士交流后发现，毛利民是一家保险中介公司的业务员，他自己也有购买多份意外险和单次住院多次理赔经历。

根据刘洪经验，很多三四线城市以及农村骗保案中，被保险人本身是很普通的老百姓，往往并没有骗保的意愿和能力，他们常常是被一些对保险理赔流程熟悉的人或者组织推动参与，最终成为骗保的实施主体。很多骗保案中都有“内鬼”指点的身影。“保险公司每年接到大量理赔案件，审核时不可能对每件案子平均用力，对于不足万元的赔案，有的公司甚至都不需要理赔材料，通过APP就可以直接申请，这给骗保的人提供了便利。”刘洪告诉记者。

“很多‘津贴党就是躺在医院赚钱，住院一次花费几百上千元，但一次理赔就可以达到数万元甚至10余万元。”刘洪说。例如，他代理的一个被保险人两次住院，共计自费约1700元，但通过多次理赔，这个人最后拿到了23万元的理赔款，其中医疗费近5万元，津贴近19万元。

“半个村子的人都得了脑中风”

“津贴党”的单次单个案件金额虽小，但这类案件以“聚集”态势爆发出来时，足以引起相关产品、相关地区的保险产品赔付率失衡，继而引发（下转第37页）（上接第35页）保险公司改变规则，而为此买单的，则是大量正常买保险的人。记者了解到，当保险公司发现自身产品存在被钻空子的情况时，便会发动反击，措施包括上收理赔权限、更新条款、停售产品等。记者在采访中了解到，近年一款保障包含轻微脑中风产品遭遇聚集式理赔便是典型案例。

“真是一款很好的产品，可惜现在买不到了。”一家大型寿险公司工作人员告诉记者。这是某寿险公司在2016年推出的一款重疾險产品。条款保险责任涵盖轻症“轻微脑中风”，即发生了脑血管的突发病变出现神经系统功能障碍表现。根据当时的条款要求，被保险人只需要提供头颅断层扫描（CT）、核磁共振（MRI）等影像学检查证实存在对应病灶，确诊为脑出血、脑栓塞或脑梗塞，即可获得轻症给付。这样的要求对于真实的“轻微脑中风”患者来说，无疑是非常便利的。

但在2017年，该公司发现一些地区爆发了聚集式的针对“轻微脑中风”的理赔申请。一位了解情况的保险行业人士告诉记者，由于当时“轻微脑中风”的理赔条件只需要一张CT或者MRI，某地曾发生一个村超过一半的人都申请“轻微脑中风”理赔的盛况，有的家庭几乎全部成人“脑中风”，“爷爷、伯伯、大姑都脑中风。”

记者从上述保险行业人士处了解到，保险公司发现理赔率直线上升，且出险地区、出险医院非常集中，便在次年进行回溯调查，此后再申请理赔的人员要么进行复检，要么需要到公司指定医院进行检查。该公司在次年发布的2018版重疾险产品对该条款进行了进一步细化。其将“轻微脑中风”的定义变更为：指因脑血管的突发病变引起脑血管出血、栓塞或梗塞，并导致神经系统永久性的功能障碍。这些要求较此前要严格得多，对后续投保人而言，一款好产品就这样消失了。

半个村子的人都“脑中风”，这样的骗局不难被识破。应该被识破而最终没被识破，一个重要原因在于保险公司有“内鬼”。其中最典型的就是医院与保险公司内部人员勾结，或者不法分子与保险公司内部人员勾结。按道理讲，保险公司对保险欺诈应该保持“零容忍”，但现实却未必，因为保险公司怕被投诉，抱有骗保目的的人，一旦得不到理赔，往往会投诉。保险公司担心自己的声誉受到严重影响，宁愿“捂盖子”。目前对于意外险的欺诈情况并无详细统计数据，但不少业内人士预估，如果不重视和管理各类欺诈手段，其将成为意外险发展重大风险隐患。

（综合新华社讯、《证券时报》等）