疑似新型冠状病毒肺炎患者行急诊经皮冠状动脉介入治疗护理管理专家建议（第一版）

《疑似新型冠状病毒肺炎患者行急诊经皮冠状动脉介入治疗护理管理专家建议》专家组

当前，新型冠状病毒（2019-nCoV）肺炎（novel coronavirus pneumonia， NCP）［1］疫情防控正处于关键时期，国家卫生健康委员会将该病纳入《中华人民共和国传染病防治法》规定的乙类传染病，并采取甲类传染病的预防、控制措施［2］。截至2020年1月29日，全国31个省、市、自治区，启动了重大突发公共卫生事件一级响应。

此次疫情暴发正值心血管疾病高发季节，在防控NCP的同时，不可忽略急性冠状动脉综合征（acute coronary syndrmone，ACS）的诊治。疫情防控期间，需严格把握“就近治疗、安全防护、溶栓优先、定点转运、远程会诊”五大基础原则，对ACS患者首选药物治疗，但是患者综合评估行急诊经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI）获益大于风险（医护人员感染风险＋患者手术风险）时，则考虑行急诊PCI［3］。当患者为NCP疑似病例时，则对急诊PCI全流程的感染控制提出了很高的要求。对此类患者进行更加规范、快速有效救治的同时，应严格按照“集中患者、集中专家、集中资源、集中救治”的原则，严格实施防控措施，坚决防止疫情蔓延。目前形势下，针对此类患者的PCI护理管理经验较少，缺乏有效且规范的循证医学证据，现由中国心血管健康联盟心血管病护理和技术培训中心组织，集合全国13名具有心脏介入中心工作经验的护理专家和1名医院感染科专家组成本专家建议组。专家组成员的专业领域涵盖了心血管护理及院内感染，主要职责为监督本专家建议制订流程、批准文献证据的纳入、函询并整理专家意见。

编写本专家建议，旨在为全国（除武汉疫情严重地区外）的护理管理工作提出建议。本专家建议特别针对NCP防控期间因ACS需行急诊PCI的疑似NCP患者，从制度制定、前期准备、接诊和转运、术前准备、术中防控、术后处置，贯穿整个急诊PCI流程，实现全面护理管理模式，从而满足临床需求，在保证患者得到快速、高效救治的同时，实现医护人员零感染及防止交叉感染。

1 制定应急预案

1.1 组建应急工作小组

心导管室成立接诊需行急诊PCI且疑似NCP患者的应急工作小组。组长由心内科科主任担任，副组长由医疗分管主任和护士长担任；组员由导管室所有工作人员组成，包括医护技、客服、工勤、文职辅助人员等。有明确的人员排班和职责分工（表1），人人知晓。建议工作小组每周召开线上工作讨论会，遇到上级新任务、新要求和突发事件或紧急情况，随时召开紧急会议。要求小组所有人员参加，各抒己见，畅所欲言，对工作提出建议，进行反馈，改善流程。

表1 应急工作小组成员职责分工

1.2 严格执行“日报告制度”和“零报告制度”

所有工作人员登记外省市出游信息。有外省市出游史的员工返回后不得上岗，配合居家隔离14 d（自返回到达日计算）。每天做好自我评估，上岗前均应检测体温，不得超过37.3℃，并自我评估是否符合疑似NCP症状［4］。发现异常及时向科室负责人、医院感染管理部门汇报，按照发热预案处理，严禁带病上岗。

1.3 优化快速调配、领取防护设备物资流程

及时向医院防治NCP工作小组汇报，快速、合理调配防护设备、物资，以保证临床使用。将特殊物资配备齐全，包括：一体式防护服、护目镜或防护面屏、红外线测温仪、医用防护口罩、一次性鞋套（推荐长款）及空气消毒机等。

1.4 新增外来人员进出管理制度和门禁管理制度严格限制导管室人员进出。

1.5 培训教育

（1）完成新增制度、应急预案、流程改进的培训，并有记录和人员掌握程度反馈。（2）特殊防护和医院感染管理知识进行全面培训，人人考核。（3）完成应急预案的情景模拟演练。

2 患者接诊与转运

2.1 建立上报制度

患者必须经过医院发热门诊筛查，对疑似NCP患者，报上级部门（如医务科、护理部、医院感染科）备案。确定需要启动导管室时，电话通知急诊手术备班人员，备班人员接到电话后必须立即上报科主任和护士长。

2.2 重新梳理、优化接诊和转运路线［5-6］

疑似NCP患者直接由胸痛中心医师陪同，尽量避开公共区域，经专用通道及专用电梯直达导管室。从患者通道进入指定隔离手术间，并关闭缓冲区。患者术前准备由导管室护士按医嘱完成。术后再由医护人员陪同从专用电梯及专用通道转运至隔离病房继续观察治疗。所有转运人员按要求做好个人二级传染病防护。患者在条件允许时应佩戴医用外科口罩。

2.3 患者转运交接启用“ISBAR”沟通模式

启用“ISBAR”沟通模式，重点把控转运交接两大关键环节：胸痛中心医护与导管室医护人员、导管室医护与隔离病房医护人员。“ISBAR”沟通模式具体为［7］：Identification（身份信息），包括患者的床号、姓名、年龄、性别、是否已完成网络直报；Situation（情境） ，包括患者的主诉、初步诊断、入院经过、体温情况、咳嗽情况、呼吸症状、病情变化、相关处理及效果；Background（背景），包括患者的既往史、疫区接触史、过敏史等；Assessment（评估），包括患者的各种管道、实验室检测结果、肺部CT结果、心电图、皮肤伤口、安全风险评估及家庭支持情况等；Recommendation（建议），包括护理重点及建议等特殊交班。

3 术前准备

3.1 手术谈话签字流程和家属安排

对于需要行急诊PCI的疑似NCP患者，建议由一位签署《手术知情同意书》的家属陪同。手术全程家属不得进入导管室，在家属等候区等候（需佩戴口罩）。

3.2 手术间医院感染控制

隔离手术间首选负压手术间，如为普通手术间必须关闭中央空调（层流与通风）。将手术间内暂时不用或可能不用的物品全部移至室外，以免被污染，将手术所需用物准备齐全并放入室内。隔离手术间的门外悬挂“感染手术，无关人员不得进出”的警示牌。在此期间，非手术人员不得随意进入参观。

3.3 准确评估患者病情

所有患者术前均应评估呼吸情况和氧饱和度，根据氧饱和度的变化，及时给予有效氧疗措施，建议面罩吸氧［8］。对全麻患者确认呼吸机呈良好工作状态。术中加强对患者病情观察，及时发现体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征变化，有效配合，快速安全完成手术。

3.4 床单位

数字减影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）手术床铺双层一次性床单。患者转运车放在手术间内（“一车一人一消毒”）。

3.5 物品准备

手术间内所有仪器用一次性仪器套包裹覆盖，以免患者血液、体液污染。

3.6 人员限制

尽量减少参与手术人员，且按国家要求做好医院感染防控。

3.7 消毒液的准备

75%酒精或过氧化氢等消毒液对2019-nCoV敏感有效，避免使用单纯氯已定（洗必泰）类消毒产品。

4 术中防控［9-10］

4.1 手术人员

手术间内配备术者1名、助手1名、台下护士1名、控制室技师1名，尽量精简参与手术人员。室内人员执行三级传染病防护标准，在手术中不得离开手术间。室外人员执行二级传染病防护标准，无特殊情况不得进入感染手术间。如遇抢救及特殊情况必须进入手术间时，做好三级传染病防护后，不能从手术间和控制室通道进入，而应从患者通道进入手术间，完毕后也不能直接返回控制室，需完成脱摘流程，再重新穿戴后方可回到控制室。

4.2 个人防护

手术人员在手术间外穿好防护用具后方可进入手术间。实施PCI术的所有人员必须按三级传染病防护标准穿脱防护物品［8］。清洁区域二、三级传染病防护穿戴防护物品流程见表2。手术结束脱摘防护物品流程见表3。个人防护分级及要求见表4。

4.3 耗材传递

术中需要的一次性耗材尽量在本手术间取用，减少开门传递次数。室外护士做好手术记录。

表2 清洁区域二、三级传染病防护穿戴防护物品流程

表3 手术结束脱摘防护物品流程

表4 个人防护分级及要求

4.4 污物处理

严禁二次污染，尽量减少地面的污染。

（1）隔离手术间内所有使用的耗材、药品外包装都按医疗废物处置。所有医疗垃圾均弃于双层医疗垃圾袋内。锐器放入锐器盒［11］。使用后的高值耗材需要保留的条形码，建议连同术后手术房间一起完成终末消毒后，方可拿出手术间，并粘贴于病史中。

（2）手术尽可能采用一次性手术包和一次性手术器械、敷料、耗材。使用完毕直接丢弃在医疗垃圾桶（黄色带盖）内，统一处理；如为复用手术器械，于床旁喷保湿液后密闭做好标记送消毒供应中心。

4.5 人员管理

术中手术人员必须待在手术间内，不得随意离开手术间。操作宜轻柔，防止患者血液、体液飞溅，造成污染。

5 术后处置［12-14］

5.1 卫生时效性

为确保消毒效果，术后应立即采取消毒措施。

5.2 工勤防护

清洁人员必须穿工作服、戴一次性帽子、医用防护口罩、一次性手套或长袖加厚橡胶手套、防水隔离衣、防护面屏、工作鞋（应防水靴套）或胶靴等进行消毒清洁工作。

5.3 消毒原则

遵循“消毒-清洁-再消毒/灭菌”的原则。

5.4 感染性污物

患者所有使用或接触过的设备、仪器、物品及血液、分泌物、排泄物及可能污染的环境物体表面、空气、空调系统等均默认为具有感染性，应严格消毒处理。

5.5 消毒方法及消毒液选择（表5）［15］

5.6 消毒后评估

隔离手术间消毒处理完毕后，须进行空气、物品表面采样检测合格后，方能再启用。

5.7 医疗垃圾转运

对医疗垃圾封口密闭后，于手术间外再套一层黄色垃圾袋密闭后运送，并注明“NCP”的警示标签，由专人上门收集并送至医疗废物站处理。

5.8 清洁用具

推荐使用一次性清洁工具。隔离手术间使用的所有清洁工具独立配备，不得混用、混放。

5.9 登记及上报

需要逐级上报。首诊医师即急诊科医师及时填报《传染病报告卡》。术中按ACS救治要求详细记录时间节点［5］。《手术登记本》必须在备注栏用红笔标注 “疑似NCP”字样，以备溯源。

表5 消毒方法及消毒液选择

5.10 建立手术人员“医学观察”管理方案

对所有疑似NCP患者进行急诊PCI 时，所有医护人员应在三级传染病防护标准下进行操作。医护人员在围术期有暴露风险者，应按照规范进行14 d隔离。一旦术后患者确诊为NCP，建议医护团队进行密切观察14 d，观察期间，每日早晚各测量体温1次，并通过“医学观察员工详情日报”电子版上报主管部门。若出现异常，及时上报并治疗［16］。

5.11 做好患者及医务人员紧急心理危机干预［17］

（1）认真倾听和同感的回应。（2）提供宣泄机会释放心理压力。（3）提供情感支持和鼓励增强信心。（4）改变非理性的认知。（5）探讨应对的后果。（6）充分认识其自己的资源。（7）协助受助者重新审视自己的问题需要。 （8）提供适当信息和解决问题的多种可能性。（9）给予希望和乐观的精神。

6 结语

在此次重大疫情面前，各地医疗工作都把防控疫情作为重中之重。在此特殊时期，医护人员需对ACS患者的管理过程做出调整。严格把握原则，在快速高效救治的同时保证医护人员零感染和防止其他患者交叉感染，这无疑是一重大挑战。希望本专家建议提供的管理策略和建议能够为心脏介入临床护理和防控工作提供帮助。由于各地NCP的严重程度和管控措施不同、医疗资源分布不一致，各地、各级医院可在本专家建议基础上，根据本地、本院实际情况做合理调整。随着疫情变化和对该疾病的逐渐认知，医护人员的防护策略和管理方案也将适时更新。

写作组成员：陆芸岚（同济大学附属第十人民医院），朱丽（复旦大学附属中山医院）

核心专家组成员（按姓氏拼音排序）：高晓东（复旦大学附属中山医院），辜小芳（中国人民解放军总医院第一医学中心），侯桂华（北京大学第一医院），刘华芬（武汉大学人民医院），陆芸岚（同济大学附属第十人民医院），史震涛（北京大学首钢医院），王英（武汉亚洲心脏病医院），郑明霞（四川大学华西医院），朱丽（复旦大学附属中山医院）

专家组成员（按姓氏拼音排序）：陈务贤（广西医科大学第一附属医院），温红梅（厦门大学附属心血管病医院），肖娟（西安交通大学第一附属医院），药素毓（兰州大学第一医院），赵文利（河南省人民医院）

志谢葛均波（复旦大学附属中山医院）、霍勇（北京大学第一医院）、徐亚伟（同济大学附属第十人民医院）、方唯一（上海交通大学附属胸科医院）、苏晞（武汉亚心总医院）、王焱（厦门大学附属心血管病医院）和向定成（解放军南部战区总医院）在专家建议制定中给予的帮助。