皮肤窦性组织细胞增生症一例并文献复习

张 芳 刘文韬 喻 标 南华亮

十堰市太和医院(湖北医药学院附属医院)，十堰，442000

皮肤窦性组织细胞增生症(cutaneous Rosai-Dorfman disease，CRDD)因临床表现多样、无特异性，常易与多种疾病混淆，本文报道1例肢体单发的CRDD患者，并就相关文献进行复习。

1 临床资料

患者,女，56岁。右上肢结节、斑块伴痒2年余。患者2年前无明显诱因右上肢出现一核桃大暗红斑，轻度瘙痒，皮疹逐渐呈隆起性增生，表面出现丘疹、结节，曾外用炉甘石、酒精外擦，仍有瘙痒，且近期出现触痛，无破溃、渗液等，病程中无发热等其他不适。既往有黄疸病史，自述已治愈，否认其他特殊慢性病史。体检：全身浅表淋巴结未及肿大，心肺腹查体未见明显异常。皮肤科情况：右上肢可见一核桃大暗红色浸润性斑块，其上散在丘疹、结节，皮疹靠下缘可触及一黄红色质软包块，伴压痛，无菌针头穿刺后可见血性液体流出(图1)。辅助检查：血常规、血沉、肝肾功能均正常；皮损内血性液体行细菌培养、真菌培养均阴性；乳腺彩超：双侧乳腺未见明显异常，双侧腋窝淋巴结反应性增生；胸部CT、颈部彩超、腹部超声及子宫附件彩超均未见明显肿大淋巴结。组织病理示：表皮棘层增厚，真皮内可见组织细胞、淋巴样细胞、浆细胞呈弥漫性浸润，可见淋巴细胞吞噬现象(图2、3)。免疫组化(图4～6)：S-100(+)、CD68(+)、CD1a(-)。诊断：皮肤窦性组织细胞增生症。治疗：甲泼尼龙片24 mg/次，每早1次口服，沙利度胺片50 mg/次，每日2次 口服，卤米松乳膏局部外用。患者口服药物1个月左右自行停药，间断外用卤米松治疗，1年后随访，目前皮疹缩小至甲盖大。

2 讨论

Rosai-Dorfman病又称窦性组织细胞增生症伴巨大淋巴结病，是1969年由Rosai和Dorfman首先报道的一种少见的组织细胞增生性疾病，以颈部淋巴结肿大、发热、白细胞增多、血沉增快、贫血及高丙种球蛋白血症为典型临床特征，主要发生于淋巴结内，43%患者同时累及淋巴结外组织，其中皮肤是最常见的受累部位约占11%，其他结外组织包括软组织、呼吸道、泌尿生殖道、口腔、胃肠道、眼眶、睾丸，很少累及中枢神经系统[1]。而仅出现单纯皮肤损害的约占3%，当单纯发生于皮肤而不累及淋巴结时称为皮肤窦性组织细胞增生症。

图1右上肢可见一核桃大暗红色浸润性斑块，其上散在丘疹、结节，皮疹靠下缘可触及一黄红色质软包块，伴压痛，无菌针头穿刺后可见血性液体流出图2、3表皮棘层增厚，真皮内可见组织细胞、淋巴样细胞、浆细胞呈弥漫性浸润，可见淋巴细胞吞噬现象(HE，×100；×400)

图4 S-100(+)(SP，×400) 图5 CD68(+)(SP，×400) 图6 CD1a(-)(SP，×400)

该病的病因尚不明确，目前推测主要可能与感染和免疫紊乱有关。细胞的多克隆性及该病的临床进展提示该病是一种反应性增生过程，而非肿瘤性疾病。RDD中的细胞来源不确定，然而，Middel等发现单核细胞和巨噬细胞经巨噬细胞集落刺激因子刺激后产生免疫抑制性巨噬细胞即有缺陷的巨噬细胞，造成局部免疫功能障碍，提出这可能是RDD发病的主要机制[2]。在RDD患者中一些感染性抗原包括HHV6、EB病毒、人类微小病毒B19、单纯疱疹病毒、布鲁氏菌、克雷伯氏菌以及诺卡氏菌的血清学抗体被检测阳性，故推测病原微生物的感染可能与其有相关性。并且有研究表明在RDD患者的皮损组织内通过PCR技术检测到HHV6病毒DNA[3]。其他推测的免疫诱因包括自身免疫性疾病、淋巴瘤、白血病、HIV感染及手术后疤痕等。Bassis报道了一例肺炎链球菌疫苗接种患者在接种部位继发CRDD的病例，提出肺炎球菌荚膜多糖对免疫系统的刺激引起异常的组织细胞浸润可能是诱发CRDD皮损的诱因，故认为该病可能并不仅仅是单一的感染或免疫方面的诱因，而可能是多种因素诱发的一种免疫反应模式[4]。

Ahmed统计了2019年之前所有Pubmed中发表的220例CRDD患者，其中患者的平均年龄为47岁，病变出现时间平均为19个月，大多数病灶无症状，但部分病例表现为压痛、瘙痒和溃疡[5]。Al-Khateeb对1969年以后发表的所有CRDD患者进行统计分析，发现女性比男性发病率高，亚洲人比其他种族更易受累，最常见受累部位是面部，其次是躯干，再其次是四肢。而面部最常受累区域是脸颊和眶周，通常是双侧且多样性的，可能表现为红褐色或黄红色孤立或泛发的丘疹和结节，可融合成浸润性斑块，通常需要与面部肉芽肿、寻常痤疮、鲜红斑痣、毛发上皮瘤、持久性隆起性红斑、黏液水肿性苔藓、汗孔角化病、结节病、硬皮病(全身硬化型)、带状疱疹、麻风和皮肤转移癌等相鉴别[6]。在其他部位时还需与黄瘤病、黄色肉芽肿、纤维组织细胞瘤、网状组织细胞增生症、朗格汉斯组织细胞增生症、恶性组织细胞增生症、皮肤炎性假瘤、皮肤隆突性纤维肉瘤等鉴别[7]。诊断主要依靠组织病理和免疫组化，病理特征为真皮内组织细胞增生，组织细胞内可吞噬完整的淋巴细胞、浆细胞或中性粒细胞，称为伸入运动，当内吞细胞数量较多时自身细胞难以识别，类似豆袋样细胞。免疫组化提示组织细胞S-100蛋白阳性，CD68阳性，CD1a阴性。

CRDD通常呈良性病程，但也可能与其他器官参与或免疫介导的疾病有关，如双侧葡萄膜炎、克罗恩病、干燥综合征、抗核抗体阳性的红斑狼疮、类风湿关节炎、甲状腺功能减退、淋巴瘤和HIV感染，其中葡萄膜炎是最常见的相关疾病，但它只影响发病率，不影响预后[5,8]。因CRDD的病变与窦性组织细胞增生症伴巨大淋巴结病的皮肤表现难以区分，皮肤表现可能先于其他系统的病变，故明确诊断还需要排除全身受累情况，并进行密切的临床随访，大多数CRDD病变会在数月至数年内自行消退，但同时存在免疫紊乱的患者可能会出现急性加重或者呈进展过程[9]。目前报道的CRDD，多临床症状轻，预后较好，部分可自愈，故主张随访观察，无需过度治疗。对部分单发的小范围皮损，首选手术切除，效率高、复发率低且副作用少。而对于一些无法手术切除、多病灶或复发的患者来说，可考虑其他的治疗方案，目前主要有三大类：靶向治疗、免疫抑制和免疫调节治疗，包括伊马替尼、利妥昔单抗、口服或局部使用糖皮质激素、小剂量甲氨蝶呤、维A酸类、氨苯砜、大剂量沙利度胺等[10,11]。还有一例报道使用ALA光动力治疗面部CRDD效果显著且患者耐受性较好，该治疗方案也可作为一种新的治疗选择[12]。当然这些方法疗效都有个体差异，需试探性治疗。本例患者自行外用卤米松1年后，皮疹已明显消退，患者对疗效满意，远期预后有待进一步随访。