定量保温喂食器在中风病人喂食训练中的应用研究

喂食训练是老年病科护士临床事务的重要内容[1]。而常规的喂食训练采用无定量的喂食工具，易发生并发症，如呛咳、窒息甚至肺部感染等，严重影响中风病人的康复进程。在给中风病人喂食过程中，要根据吞咽功能的评估，严格控制一口食物的量。一口量太大，食物不方便一次通过咽门，易从口中漏出或停留在咽部，增加吞咽风险；过少则缺乏刺激不足以诱发吞咽反射[2]。虽然许多研究者使用日常喂食用具，选择运动想象配合小量饮水[3]、冷刺激配合吞咽训练[4]等方法对吞咽障碍病人进行吞咽训练，对病人吞咽功能恢复有一定的影响，但在定量喂食、减少误吸及缩短喂食时间方面护理效果不明确。为了提高中风吞咽困难病人的吞咽功能，缩短喂食时间，减少误吸及肺部感染并发症，促进其吞咽功能的康复，我们研制了一款多功能定量保温喂食器(以下简称喂食器，专利CN201710791628.1)作为喂食用具，并应用于中风吞咽困难病人定量喂食干预，结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2017年11月—2018年10月在老年病科、康复科住院治疗的中风后吞咽障碍病人70例。按照随机数表法分为试验组和对照组各35例，最终试验组脱落3例，对照组脱落2例。两组年龄、性别、病程、干预前吞咽功能筛选得分差异无统计学意义(P>0.05)。详见表1。喂食训练1周为1个疗程，共实施2个疗程。

表1两组病人基本资料情况

组别 例数年龄(岁) 性别(例) 男 女病程(月) 试验组32 63.44±6.432392.83±1.32对照组3363.36±5.32 21123.45±1.73统计值t=0.051χ2=-0.504t=-1.634P0.9600.478 0.107

1.2 诊断标准

中医诊断参照中华人民共和国中医药行业标准《中医病证诊断疗效标准》[5]符合中医中风的诊断有吞咽困难、饮水即呛、构音障碍等主要症状表现。

1.3 纳入标准

①中风后有饮水和进食经历，出现饮水呛咳、吞咽困难症状的病人；②进食评估问卷调查工具-10(Eating Assessment Tool-10,EAT-10)[6]量表总分≥3分[7]；③病程<6个月；④80岁以下，意识清楚，可理解并执行简单的指令；⑤生命体征稳定，无发热、肺部感染；⑥对疾病了解并自愿参加。

1.4 排除标准

①无吞咽反射；②误食、误咽食物不能咳出；③头部肿瘤、外伤等导致的假性延髓性麻痹；④有精神病史，不配合训练或沟通障碍。

1.5 脱落、中止标准

①纳入的病例在喂食期间出现不耐受，自行退出的病人；②突然出现病情加重中止者，共5例。

1.6 喂食方法

两组病人均予以针刺、活血化瘀药物及常规康复护理等综合治疗，每日1次。对照组在常规治疗、护理的基础上使用常规喂食用具进行喂食训练；试验组在常规治疗、护理的基础上使用多功能定量喂食器进行喂食训练，喂食前，依据食物的不同稠度选择不同规格孔径的硅胶刻度勺，将连接有硅胶刻度勺、透明硅胶管的出料盖与瓶体螺接；打开端盖，加入适量的流质或半流质食物，旋紧端盖，套上保温瓶套，窗口正对硅胶瓶体上的刻度线位置，竖直放置使得硅胶瓶体两个腔之间相通，记录食物总量；再水平位转动硅胶瓶体调节需要的喂食量；轻轻挤压瓶身，挤出一口量，用加长的弧形硬质硅胶管将食物送至健侧舌的中后部或颊部[2]，通过观察弧形液面刻度直接观察一口量或一次喂食量喂食；同上，随时增加喂食量；喂食完毕，撤下保温套，打开端盖刷洗、消毒、清洁、干燥备用；做好两组病人的喂食训练记录。

1.7 临床观察指标及评定

1.7.1 标准吞咽功能评价量表(Standardized SwallowingAssessment，SSA)评价吞咽功能及误吸风险分级

如果EAT-10量表得分超过3分[7]，则使用SSA评估病人吞咽功能，分3个步骤，得分越高，吞咽功能越差。根据SSA评估结果将误吸风险分为4个阶段：风险Ⅰ级，第一步评估有异常；风险Ⅱ级，第一步评估正常但第二步评估异常者；风险Ⅲ级：第二步评估正常但第三步评估异常者；误吸风险Ⅳ级：第三步评估正常者[8-9]。

1.7.2 误吸、吸入性肺炎发生情况

当独立进食或鼻饲时病人出现咳嗽、呛咳、声音变化、呼吸困难等症状时，或鼻饲2 h后吸痰发现痰液中有鼻饲残留物(不包括呼吸系统等疾病引起的痰堵塞者)，可判定为误吸。误吸发生率=(误吸人数/中风吞咽障碍人数)×100%。吸入性肺炎：参考《医院感染诊断标准 (2016)》的吸入性肺炎诊断标准[10]。

1.8 统计学分析

2 结果

2.1 两组病人干预前后SSA评定情况比较

两组干预后 SSA评分均较干预前降低(P<0.05)，试验组干预后 SSA评分较对照组降低更明显(P<0.05)。见表2。

表2 两组病人干预前后SSA评分比较 单位：分

2.2 两组病人误吸发生情况比较

试验组发生误吸 4 例(12.50%)，吸入性肺炎2例(6.25%)；对照组发生误吸12例(36.37%)，吸入性肺炎8例(24.24%)；两组比较差异均有统计学意义(χ2值为4.986，4.040，P均<0.05)。两组不同风险级别病人误吸、吸入性肺炎发生情况见表3。

表3 两组不同风险级别病人误吸、吸入性肺炎发生情况 单位：例

2.3 两组病人喂食训练时加热次数、喂食时间比较

试验组加热次数和喂食时间差异有统计学意义(P<0.05)，效果优于对照组。见表4。

组别 例数 加热次数(次) 干预前干预后 喂食时间(min) 干预前干预后试验组323.09±1.121.38±0.9137.72±8.6119.91±3.43对照组333.09±0.982.09±1.0435.24±7.78 30.00±7.56t值 0.011 -2.9511.217 -6.871P0.991 0.004 0.228 0.000

3 讨论

中风后科学的喂食训练可以增强病人的舌部敏感区域，增强吞咽反射，提高舌头的灵活性，防止出现吞咽肌群的萎缩[2]，是非常有必要的。我院临床调查发现，中风病人使用日常喂食用具喂食过程中，准确地将食物送至健侧敏感区存在一定的难度。本次研制的喂食器前端有一弧形透明硅胶管，使用时可将食物准确地送至健侧舌的中后部或健侧颊部进行喂食训练[11]，改善吞咽肌肉的肌力，促进吞咽动作的协调性[12]。它有助于食物的吞咽和减少食物在患侧及口腔残留。本研究中试验组干预后吞咽功能评分低于对照组，两组差异有统计学意义(P<0.05)。

吞咽困难引起的误吸和吸入性肺炎是中风的严重并发症，影响病人的康复[13]。掌握好一口量与吞咽的方法，降低因误吸引起吸入性肺炎的发生[14]。使用多功能定量喂食器，依据食物的不同稠度，选用不同规格孔径的硅胶刻度勺，与瓶体连接；根据吞咽功能的评估结果，确定一口量或一次喂食量；通过挤压硅胶奶瓶控制挤出的食物量；可将食物直接送至健侧舌根附近，触发吞咽反射，避免因吸力较弱，不能正常吸入水和食物或用力吸食时食物直冲病人咽喉，出现误吸、呛咳现象，同时不会挡住喂食者的视线，方便观察；在喂食器上还标上了控制喂食量和速度的刻度，可有效防止呛咳。本研究试验组中风吞咽障碍病人接受喂食器进行喂食训练，提高了吞咽障碍病人的吞咽能力，误吸的发生率明显低于对照组(P<0.05)；出现呛咳、肺部感染的例数均少于对照组。适宜喂食器具的使用是临床护理工作的重要环节，喂食器具既能精确到一口量喂食，准确执行饮食医嘱，又保证了临床喂食训练安全。

正常喂食训练时间控制在30 min内，最长不超过40 min，喂食时间过长会导致病人吞咽疲劳，造成误吸[15]。设计喂食器时，在保证喂食功能的基础上，充分考虑病人的需求：不同规格硅胶管孔径用于半流质、流质等不同性状的食物，用于吞咽困难不同阶段的病人使用；根据病人的自理能力，安装手柄，方便有部分自理能力的病人实行自助的形式完成进食，还能促进手功能的康复；适时使用保温套，保持食物温度的稳定，减少食物反复加热导致营养的丢失，有害物质增多[16]；同时可节约大量的临床护理时间。

与常规的喂食用具相比，多功能定量喂食器克服了现有的喂食用具使用中出现的不能确定一口量，易出现呛咳引起肺部感染、就食时间长、污染衣物、不能保温、增加护理工作量等不足；可根据挤压力度大小，控制出食量的多少；不同规格的刻度勺能直接确定喂入的一口量；弧形硅胶管可将食物直接送至健侧舌根附近，避免呛咳现象；保温瓶套具有保温效果；硅胶管导流出食，防漏；端盖方便增加食物；病人也可自行操作。此喂食器具有定量、保温、操作方便、喂食效果良好等优点，不仅有效提高了吞咽训练效果，降低了喂食过程中的不良事件的发生，还节约了护理人员的喂食时间，达到了护患双受益。